Раздел III. Интегральные методы исследования системы гемостаза

А.Ю. Буланов, Е.Л. Буланова

Технология тромбоэластографии (ТЭГ) впервые была предложена немецким исследователем Хельмутом Хартертом (Hartert Н.) в 1948 г. В основе метода лежит оценка вязкоэластических свойств формирующегося тромба. По своей клинической сути ТЭГ относится к интегральным методам оценки гемостаза. Основная ее задача — функциональная оценка взаимодействия компонентов системы гемостаза (системы свертывания, противосвертывающих механизмов, системы фибринолиза, тромбоцитов и сосудистой стенки). При этом методика позволяет судить и о состоянии каждого из составляющих. Ключевые отличия ТЭГ от так называемых классических, или рутинных, тестов лабораторной оценки гемостаза:

• быстрота и простота выполнения;
• отсутствие необходимости в пробоподготовке;
• оценка гемостаза в цельной крови и при реальной температуре тела пациента позволили методике стать основным представителем point-of-care-технологий в коагулологии.

Технология ТЭГ. Рабочий элемент тромбоэластографа — чашка с образцом крови, которая соединена с источником круговых возвратно-поступательных движений на небольшой угол (рис. 12.1). Крышка рабочего элемента фиксирована в датчике движений. Таким образом, источник и датчик движений разделены образцом крови. Пока кровь жидкая, источник и датчик механически изолированы друг от друга. Выпадение нитей фибрина связывает их, и по мере роста сгустка и увеличения его плотности увеличивается и степень передачи движений с источника на датчик. Лизис тромба демонстрирует обратную картину. В результате после компьютерной обработки описание жизненного цикла тромба принимает вид характерной кривой. Кривую характеризуют порядка 20 показателей, основные из которых:

• интервал r (от старта теста до появления признаков тромбообразования — достижения амплитуды кривой 2 мм);
• интервал k (время начального тромбообразования);
• угол (между касательной к кривой, проведенной от ее начала и горизонтальной плоскостью);
• МА (максимальная амплитуда кривой);
• LY30 (процент убывания площади под кривой за 30 мин).

Рис. 12.1. Схема технологии тромбоэластографии

Показатели r, k и α отражают динамику свертывания крови, МА характеризует свойства образовавшегося тромба, а LY30 — скорость его лизиса (рис. 12.2). Следует отметить достаточно низкую погрешность измерений методом ТЭГ. В меньшей степени это относится к интервалу r, характеризующемуся коэффициентом вариации 13%, для остальных показателей он определен от 3 до 6%.

Рис. 12.2. Схема тромбоэластограммы. МА — максимальная амплитуда

Для исследования применяется нативная, или стабилизированная натрия цитратом, кровь. При равной достоверности результатов последний вариант более удобен с практической точки зрения. Использование цитратной крови допускает весьма существенную экспозицию пробы (в пределах 1 ч) до постановки теста. Это позволяет при необходимости транспортировать кровь, повторять исследование в случае ошибок или технических сбоев, ставить дополнительные пробы по мере получения первичных результатов. Требования к забору крови для ТЭГ не отличаются от таковых, предусмотренных для других гемостазиологических исследований.

Основным ключом к трактовке тромбоэластограммы является современная так называемая клеточная модель свертывания крови (рис. 12.3). Как показала серия исследований с использованием электронной микроскопии, фаза инициации четко совпадает с интервалом r, усиления — с интервалом k, а фаза распространения характеризуется углом α. Иными словами, данная группа показателей отражает функцию коагуляционного каскада с учетом в рамках k вклада тромбоцитов. Собственные свойства тромба определяются фибрином (зависимым от количества и функциональных свойств предшественника — фибриногена) и тромбоцитами, из которых он построен. Соответственно показатель МА характеризует состояние фибриногена и тромбоцитов. При этом вклад указанных слагаемых не равномерен и в большей степени (около 80%) принадлежит последним.

Рис. 12.3. Клеточная модель (cell-base) свертывания крови. TF — тканевой фактор; II, X — факторы свертывания крови; Va, Xa, VIIa — активированные факторы свертывания. Стандартные стрелки обозначают превращение, каплевидные — стимулирующее влияние

Примеры типовых изменений на примере разбираемых далее основных технологий ТЭГ [ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)] представлены на рис. 12.4–12.12 [1].

Рис. 12.4. Тромбоэластография: норма

а

б

Рис. 12.5. Тромбоэластография: а — гиперкоагуляция; б, в — варианты гипокоагуляционных изменений

в

Рис. 12.5. Окончание

Рис. 12.6. Тромбоэластография: варианты тромбоцитопении