Глава 7. Подкожные имплантаты

Использование контрацептивных имплантатов стало возможным с появлением доказательств биосовместимости и инертности силикона в организме человека. Первое клиническое испытание гормонального импланта выполнено в Чили в 1974 г. [1]; для медицинского использования имплантат с левоноргестрелом Норплант^♠ (Norplant) стал применяться в 1983 г. в Финляндии, а в 1990 г. подкожный контрацептив с левоноргестрелом одобрило Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Оригинальный имплантат Норплант^♠ состоял из 6 силиконовых стержней, каждый из которых содержал 36 мг левоноргестрела и имел срок действия 5 лет; в настоящее время производство Norplant прекращено. В России, как и в мире, Норплант^♠ не получил широкого распространения в первую очередь из-за технических затруднений при введении и удалении капсул [2].

В мире существует 4 следующих типа контрацептивных имплантатов.

• Импланон НКСТ^♠ или Некстпланон^℘ представляет собой стержень, содержащий этоногестрел (ЭНГ), высокоэффективный до 3 лет использования; виден на рентгеновском снимке и имеет улучшенное устройство для введения.
• Jadelle^® — 2 стержня, содержащие левоноргестрел, высокоэффективные в течение 5 лет.
• Левоплант^®℘ — 2 стержня, содержащие ЛНГ, высокоэффективный в течение 3 лет.
• Норплант^♠ — первый подкожный имплантат, который состоял из 6 стержней и был эффективен в течение 5–7 лет. В 2008 г. был снят с производства и в настоящее время не используется.

На территории Российской Федерации зарегистрирован и доступен к применению единственный имплантат из гипоаллергенного винилацетата, содержащий 68 мг этоногестрела — Импланон НКСТ^♠. Срок использования имплантата 3 года. Показание — контрацепция [3].

Этоногестрел-содержащий имплантат (ЭГСИ) представляет собой помещенный в стерильный одноразовый аппликатор, рентгеноконтрастный имплантат для подкожного применения, который не подвергается биологическому распаду. Размеры имплантата: длина — от 3,8 до 4,2 см, диаметр — от 1,95 до 2,05 мм, толщина оболочки — от 54 до 66 мкм. Имплантат содержит 68 мг этоногестрела (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Рентгеноконтрастный этоногестрел-содержащий имплантат, помещенный в стерильный одноразовый аппликатор для подкожного применения

Этоногестрел — биологически активный метаболит дезогестрела (рис. 7.2), прогестагена, широко использующегося в качестве гестагенного компонента орального контрацептива III поколения [дезогестрел + этинилэстрадиол (Регулон^♠, Новинет^♠, Марвелон^♠, Мерсилон^♠) и др.]. Структурно он является производным 19-нортестостерона и с высоким сродством связывается с рецепторами прогестерона в органах-мишенях.

Рис. 7.2. Химичесая структура дезогестрела и метаболически активного этоногестрела (3-кето-дезогестрел)

После введения имплантата этоногестрел быстро всасывается в системный кровоток. Концентрации, подавляющие овуляцию, достигаются через 1 сут. Максимальные концентрации в плазме (от 472 до 1270 пг/мл) достигаются через 1–13 сут. Скорость высвобождения этоногестрела из имплантата с течением времени снижается. К концу первого года применения средняя концентрация составляет приблизительно 200 пг/мл (150–261 пг/ мл) и медленно снижается до 156 пг/мл (111–202 пг/мл) к концу третьего года (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Кривая зависимости средней сывороточной концентрации этоногестрела на протяжении 2 лет после введения этоногестрел-содержащего имплантата и после удаления имплантата у 20 здоровых женщин. Скорость высвобождения этоногестрела 60–70 мкг/сут, снижается до 25–30 мкг/сут через 3 года

Наблюдающиеся вариации концентраций в плазме частично могут быть связаны с различиями в массе тела. Распределение: этоногестрел на 95,5–99% связывается с белками плазмы, преимущественно с альбумином и в меньшей степени с глобулином, связывающим половые гормоны. Метаболизм: этоногестрел подвергается гидроксилированию и восстановлению. Метаболитами являются сульфаты и глюкурониды. Исследования у животных показали, что печеночно-кишечная рециркуляция, вероятно, не оказывает влияния на прогестагенную активность этоногестрела. Этоногестрел и его метаболиты, как в форме свободных стероидов, так и в форме конъюгатов, выводятся почками и через кишечник в соотношении 1,5:1.

После извлечения имплантата уровни препарата в плазме крови очень быстро снижаются, а сам гормон выводится из организма женщины в пределах 4 дней. Уровни ЭНГ через 1 нед уже практически не обнаруживаемы.

Основные механизмы контрацептивного эффекта имплантата:

• подавления овуляции;
• сгущение цервикальной слизи, что препятствует прохождению сперматозоидов.

В клинических исследованиях не были отмечены случаи беременности в течение 35 057 циклов приема препарата; индекс Перля составил 0,00 (95% ДИ: 0,00–0,14). Согласно Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции 2023 г., индекс Перля составляет 0,05 как при абсолютно правильном применении, так и при типичном.

Контрацептивное действие этоногестрела является обратимым, что выражается в быстром восстановлении нормального овуляторного менструального цикла сразу же после удаления имплантата. Так, по данным Makarainen et al., после удаления имплантата овуляция была подтверждена почти у всех женщин в течение 6 нед [4]. В другом исследовании (Bhatia et al., 2011) овуляция у женщин определялась через 3–4 нед после отмены препарата Импланон^♠. Определение овуляции после удаления имплантата производили путем анализа крови на прогестерон. В 40% (16/40) случаев возобновление овуляции наблюдалось в течение одного месяца, 95,8% (23/24) женщин забеременели в течение 12 мес [5].