Глава 5. Внутриматочные металлосодержащие средства

Внутриматочные металлосодержащие методы контрацепции являются одними из наиболее распространенных и эффективных для предупреждения нежелательной беременности. Негормональные внутриматочные контрацептивы — это приспособления размерами от 2,4 до 3,6 см, сделанные из пластика, часто с содержанием металлов (серебра, меди или золота). В продаже насчитывается около 50 видов ВМС, отличающихся размером, формой, материалами, например: петля, Т-образный контрацептив, кольцо, подкова и др.

Медные ВМС стали использоваться в медицине c 1970 г. [1]. Они включены в список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения [2]. Ими пользуются более 160 млн женщин по всему миру [3]. Самой распространенной в настоящее время является Т-образная ВМС. Вокруг вертикального стержня, а иногда и на горизонтальных плечиках, размещена медная проволока. Площадь медной оплетки составляет от 220 до 380 мм. Скорость диффузии выделения ионов Cu²⁺ составляет 10–15 мкг/сут. На конце стержня имеется петля для крепления трансцервикальных нитей.

ВМС обычно поставляется в блистерной упаковке в комплекте с полимерной вводной трубкой диаметром 4,5 мм и поршнем. Вводная трубка имеет передвижной пластмассовый ограничитель для обозначения глубины введения средства и направления плоскости раскрытия плечиков.

Медные ВМС (T Cu-380А, Multiload 375, Nova-Т, Cooper 7 и др.) представляют собой Т-образное или полуовальное устройство, стержень которого обвит медной проволокой. Металл усиливает кислую среду в шейке матки, что оказывает выраженный антиспермальный эффект. ВМС легко устанавливается и легко удаляется, используется от 3 до 5 лет (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Разновидности металлосодержащих внутриматочных средств

Введение в структуру ВМС серебра и/или золота увеличивает срок их использования и повышает эффективность. ВМС с серебряным стержнем имеют более выраженное сперматотоксическое действие, обладают антибактериальными свойствами, меньше подвержены разрушению и устойчивы к коррозии. Их устанавливают на срок от 5 до 7 лет (табл. 5.1) [4].

Таблица 5.1. Эффективность и длительность использования медьсодержащих внутриматочных средств (данные из книги «Тактика врача акушера-гинеколога. Практическое руководство» под редакцией Г.Т. Сухих)

Механизм действия металлосодержащих внутриматочных контрацептивов следующий.

1. ВМС нарушает проникновение сперматозоидов в полость матки. Если она содержит медь, то оказывает прямое сперматотоксическое действие, т.е. разрушает их. Кроме того, шеечная слизь у женщин с ВМС содержит много простагландинов, веществ, которые захватывают и разрушают сперматозоиды, изолируя яйцеклетку.
2. Вследствие присутствия в полости матки инородного тела развивается асептическая воспалительная реакция, что вызывает изменения эндометрия, препятствующие имплантации яйцеклетки, даже в случае ее оплодотворения.
3. За счет синтеза простагландинов сокращение мускулатуры труб усиливается, что ускоряет продвижение неоплодотворенной или оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае зачатие становится невозможным, а во втором — невозможной становится имплантация яйцеклетки в стенку матки, поскольку ее слизистая оболочка еще к этому не готова (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Механизм действия металлосодержащих внутриматочных контрацептивов

У большинства женщин беременность после извлечения ВМС наступает так же быстро, как и у тех, кто ими не пользовался. По результатам 12 исследований от 72 до 96% женщин забеременели в течение года после удаления ВМС [5].

Показанием к применению металлосодержащих ВМС является контрацепция. Возможность ее применения определяется инструкцией к препарату, критериями приемлемости и безопасности использования различных методов контрацепции ВОЗ 2015 г. и Национальными критериями РФ 2023 г.

Преимущества применения металлосодержащей внутриматочной контрацепции:

• безопасность (смертность при применении составляет 1:500 000);
• эффективность;
• быстро устанавливаются;
• могут использоваться в качестве посткоитального контрацептивного средства;
• аналоги Т-Safe Сu 380А по контрацептивной эффективности эквивалентны стерилизации;
• отсутствие временной связи с половым актом;
• отсутствие необходимости помнить о времени приема;
• отсутствие влияния на грудное вскармливание;
• экономическая выгода:
  • длительное применение — вводят однократно на длительный срок (высокая частота продолжительного применения — 8–10 лет);
  • низкая стоимость метода;
• обратимость контрацептивного эффекта.

Противопоказания к использованию метода металлосодержащей внутриматочной контрацепции

• Беременность (предполагаемая или подтвержденная). Введение ВМС при беременности категорически противопоказано. При возникновении беременности на фоне ВМС чаще всего диагностируется маточная беременность, однако необходимо исключить внематочную беременность. Женщинам, у которых беременность возникла на фоне использования ВМС, противозачаточное средство должно быть удалено, как только установлено наличие беременности. Это фактически устраняет риск развития септического аборта, а также снижает степень риска самопроизвольного аборта до уровня, характерного для женщин, не использующих ВМС. Если удаление ВМС затруднено и устройство остается в матке, женщина должна быть проинформирована о повышенном риске септического выкидыша во II триместре, преждевременных родах, инфекции, мертворождении и рождении ребенка с малой массой тела. Так или иначе, удаляется ВМС или нет, беременным следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью в случае кровотечения, спазмирующих болей, патологических выделений и повышения температуры.
• Послеродовый и послеабортный сепсис (IV категория ВОЗ, РФ).
• Тяжелая тромбоцитопения (III категория ВОЗ, РФ). Тяжелая тромбоцитопения повышает риск кровотечений. Категорию необходимо оценивать с учетом тяжести тромбоцитопении и ее клинических проявлений. У женщин с очень тяжелой тромбоцитопенией, относящихся к группе риска спонтанных кровотечений, может потребоваться консультация смежных специалистов или назначение предварительной терапии.
• Гестационная трофобластическая болезнь (III–IV категория ВОЗ, РФ).
• Рак шейки матки в ожидании терапии (введение ВМС противопоказано — IV категория ВОЗ, РФ). При нахождении ВМС в полости матки на момент обнаружения рака шейки матки средство необходимо удалить перед началом лечения. Необходимо также учитывать, что после удаления ВМС женщина подвержена риску возникновения нежелательной беременности. Необходимы альтернативные методы контрацепции.
• Рак эндометрия в настоящий момент. Существует риск развития инфекции, перфорации и кровотечения при установке ВМС (IV категория ВОЗ, РФ). При нахождении ВМС в полости матки на момент обнаружения рака эндометрия средство необходимо удалить перед началом лечения. Необходимо также учитывать, что после удаления ВМС женщина подвержена риску возникновения нежелательной беременности. Необходимы альтернативные методы контрацепции.
• Рак яичников в настоящий момент (III категория ВОЗ, РФ). ВМС необходимо удалить перед началом лечения.
• Миома матки, деформирующая полость матки, мешающая введению и правильной установке ВМС (IV категория ВОЗ, РФ).
• Любые врожденные и приобретенные аномалии матки, приводящие к деформации ее полости, не совместимые с установкой ВМС (IV категория ВОЗ, РФ).
• Наличие ВЗОМТ и/или гнойного цервицита, хламидийной инфекции или гонореи в настоящий момент (IV категория ВОЗ, РФ) или повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в том числе: наличие нескольких половых партнеров и/или перенесенные эпизоды ИППП в анамнезе) (III категория ВОЗ, РФ). При наличии ВЗОМТ и ИППП в настоящий момент необходимо назначение соответствующего антибактериального лечения. При наличии ВМС в полости матки необходимости в удалении ВМС нет, если пациентка желает продолжить использование данного метода контрацепции.
• Кровянистые выделения неясной этиологии до установления диагноза (IV категория ВОЗ, РФ). Если существует предположение о наличии беременности или скрытом злокачественном новообразовании репродуктивных органов, необходимо уточнить категорию приемлемости после дообследования и установки диагноза. До уточнения диагноза необходимости в удалении ВМС нет.
• 3-я или 4-я стадия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (по классификации ВОЗ) относится к III категории приемлемости для введения ВМС. Женщины, у которых ВМС находится в полости матки, должны находиться под тщательным наблюдением из-за риска возникновения ВЗОМТ.
• Установленный туберкулез тазовых органов (IV категория ВОЗ, РФ).
• Несостоятельность трансплантата внутренних органов (острая или хроническая), васкулопатия пересаженного сердца (III категория ВОЗ, РФ).
• Болезнь Вильсона — врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим поражениям центральной нервной системы и внутренних органов.
• Аллергия на компоненты, из которых состоит ВМС.