Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции — это документ, который является итогом совместной работы междисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям при ВОЗ и целого ряда других международных организаций и представляет собой руководство для врачей и учреждений по всему миру для определения безопасности методов контрацепции у здоровых женщин и пациенток с определенными хроническими заболеваниями. В 1996 г. ВОЗ совместно с большим количеством организаций, занимающихся планированием семьи, расположенных в разных странах, опубликовала первое издание пособия «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» [1]. Базовый принцип этого документа — медицина, основанная на доказательных фактах. Метод работы — поиск и анализ доказательной базы, совещания экспертов и достижение консенсуса. Итог работы — практические рекомендации для всех медицинских специалистов, занимающихся вопросами планирования семьи. В 2023 г. Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация по контрацепции и ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России адаптировали критерии ВОЗ 2015 г. и Национальные критерии 2012 г. для использования в Российской Федерации. Национальные медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции очень схожи с критериями ВОЗ. Однако российские эксперты внесли в критерии некоторые изменения, отражающие обстановку в системе здравоохранения России, а также информацию о контрацептивах, используемых в РФ. В медицинских критериях приемлемости использования методов контрацепции, выпущенных РФ, обсуждаются комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), в том числе комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с низкой дозой действующих веществ (<35 мкг этинилэстрадиола, ЭЭ), комбинированный гормональный пластырь, комбинированное влагалищное кольцо (КВК); чисто прогестиновые контрацептивы, в том числе мини-пили, импланты с этоногестрелом; внутриматочные контрацептивы [ВМК, в том числе ВМК с медью (Cu-ВМС) и ВМК с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС)], а также методы экстренной контрацепции, метод лактационной аменореи, стерилизация, прерванный половой акт и методы, основанные на отслеживании фертильности [2].
Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их «состоянием» можно разделить на четыре категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания.
В медицинских критериях ВОЗ и РФ все медицинские состояния, так или иначе влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, подразделены на четыре следующие категории [2, 3].
- К категории 1 относятся лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах.
- К категории 2 — пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования.
- К категории 3 следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает пользу. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории 3, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения.
- Категорию 4 составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование данного метода контрацепции.
Для большинства врачей эти категории можно разделить на две группы: контрацептив безопасен для применения у пациентов 1-й или 2-й категорий и не рекомендуется для пациенток 3-й и 4-й категорий.
Кроме того, была уточнена классификация целесообразности назначения того или иного гормонального контрацептива. Учитывая, что гормональную контрацепцию используют как здоровые женщины, так и женщины, имеющие различные гинекологические заболевания и экстрагенитальную патологию, которые требуют предварительного обследования, экспертной рабочей группой была принята следующая классификация, позволяющая определить целесообразность тех или иных обследований и анализов в каждом конкретном случае (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Обследование условно здоровых женщин для решения вопроса о возможности использования методов обратимой контрацепции длительного действия
| Обследование | Комбинированные внутривлагалищные контрацептивы | Имплантаты | Внутриматочные средства | Женская стерилизация | Вазэктомия |
| Обследование молочных желез врачом | С | С | С | С | – |
| Обследование наружных половых органов и органов малого таза | В | В | А | А | – |
| Скрининг на предмет выявления рака шейки матки | С | С | С | С | – |
| Стандартные лабораторные анализы | С | С | С | А | А |
| Определение уровня гемоглобина крови | С | С | В | В | С |
| Оценка риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем: сбор анамнеза и общий осмотр | С | С | А# | В | В |
| Скрининг на предмет выявления инфекций, передаваемых половым путем / вирусом иммунодефицита человека: лабораторные анализы | С | С | В# | В | В |
| Измерение артериального давления | А | В | С | А | А |
| Определение индекса массы тела | В | С | С | С | С |
# Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, то ей не рекомендуется использовать внутриматочные средства.
А — проведение данного обследования настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопасности и эффективности пользования конкретными методами.
В — проведение обследования в значительной степени обеспечивает безопасность и эффективность пользования конкретным методом контрацепции. Однако целесообразность такого обследования должна определяться с учетом общей ситуации в системе национального здравоохранения.
С — проведение данного обследования не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эффективности конкретного метода контрацепции.
Подробное консультирование по вопросам контрацепции дополняет проведение профилактических осмотров и скрининговых обследований для диспансеризации или мероприятий, направленных на раннее выявление патологических состояний и заболеваний репродуктивной системы (рак шейки матки, рак молочной железы, инфекции, передаваемые половым путем, вирус иммунодефицита человека и т.д.), что важно с позиций онкологической настороженности и профилактики пролиферативных заболеваний и злокачественных новообразований.
Заболевания, относящиеся к категории 3, не стоит считать абсолютно небезопасными. Рекомендации в таких случаях необходимо давать лишь после того, как все медицинские вопросы будут тщательно проанализированы, что включает в себя консультирование и дополнительное обследование пациента. Если не начать применение эффективного метода контрацепции, нужно учитывать риск наступления нежелательной беременности. Поэтому, если альтернативные методы недоступны или неприемлемы для пациента, можно с осторожностью начать использование метода контрацепции, относящегося к категории 3. При этом желательно проконсультироваться со смежными специалистами. Решение об их назначении специалисты должны принимать коллегиально.
Вступление в силу данных рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать метод защиты от нежелательной беременности, с другой — позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к назначению контрацепции. См. Приложение 1.