4.1. Нарушения углеводного обмена
Нарушения углеводного обмена часто диагностируются у детей и подростков с ожирением. Среди них можно выделить нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет. Согласно актуальным федеральным клиническим рекомендациям для скрининга нарушений углеводного обмена всем детям с ожирением старше 10 лет рекомендовано проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) [1]. К основным условиям проведения теста относятся проведение исследования утром натощак на фоне 8–14 часового голодания. Пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы тела, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение 3 дней до проведения пробы рекомендуются прием пищи с содержанием углеводов не менее 250–300 г/сут и обычная физическая активность [1].
Оценка ОГТТ проводится по уровню глюкозы плазмы крови согласно рекомендациям ВОЗ.
- Нормогликемия — это уровень глюкозы натощак менее 6,1 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 ч стандартного ОГТТ менее 7,8 ммоль/л.
- Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 6,1–6,9 ммоль/л;
- Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 ч ОГТТ соответствует 7,8–11,1 ммоль/л.
Диагноз сахарный диабет у детей выставляется, если соблюдаются следующие критерии.
- Уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л; состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение по крайней мере 8 ч.При отсутствии явной гипергликемии диагноз сахарного диабета, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами ; или
- Уровень гликемии через 2 ч стандартного ОГТТ ≥11,1 ммоль/л; или
- Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ≥11,1 ммоль/л. «Случайным» считается измерение уровня глюкозы в любое время дня без взаимосвязи с временем приема пищи; или
- Гликированный гемоглобин >6,5%Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики сахарного диабета по уровню глюкозы.
Частота выявления нарушения толерантности к глюкозе в детском возрасте колеблется от 4 до 25%, нарушение гликемии натощак — от 0,5 до 34% [2]. Высокая вариабельность распространенности нарушения гликемии натощак связана с различиями верхней границы нормативных показателей гликемии натощак, рекомендованных Американской диабетической ассоциацией и ВОЗ (5,6 и 6,1 ммоль/л соответственно). Нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе можно отнести к предиабетическим состояниям, ассоциированным с более высокими рисками развития сахарного диабета в будущем [3]. Исследования у взрослых демонстрируют, что уровень глюкозы на 60-й минуте ОГТТ является строгим предиктором развития сахарного диабета 2-го типа [4, 5]. Исследования у подростков с ожирением показывают, что уровень гликемии ≥8,6 ммоль/л на 60-й минуте ОГТТ ассоциирован с большей ИР, гиперинсулинемией и снижением инсулиногенного индекса, что свидетельствует о нарушении первой фазы секреции инсулина. Кроме этого, такие подростки характеризуются большей частотой метаболических осложнений в виде артериальной гипертензии (АГ) и жирового гепатоза, стеатогепатита. Таким образом, уровень глюкозы на 60-й минуте ОГТТ ≥8,6 ммоль/л может быть использован в качестве дополнительного маркера метаболически осложненного ожирения у детей и подростков с высоким риском прогрессирования нарушений углеводного обмена [6].
Инсулинорезистентность — нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин, способствующее развитию метаболических нарушений. ИР выявляется у лиц с наследственно обусловленными формами (синдромы Донохью, Рабсона–Менденхола, HAIR-AN, Альстрема, различные варианты наследственных липодистрофий и др.), но также часто формируется при хронических соматических заболеваниях (в частности, при ожирении), являясь вторичной. Изначально ИР носит компенсаторный характер, направленный на сохранение запасов энергии в организме и поддержание нормогликемии. В многочисленных клинических исследованиях выявлена взаимосвязь между ИР и развитием сахарного диабета 2-го типа и метаболического синдрома как у взрослых, так и у детей. Кроме того, нарушение чувствительности к инсулину является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Частота ИР у детей и подростков колеблется от 25 до 73%. До настоящего времени не существует единых критериев оценки ИР у детей и подростков. «Золотым стандартом» диагностики являются эугликемический и гипергликемический клэмп, а также внутривенный глюкозотолерантный тест с частыми заборами крови, оцениваемый с помощью минимальной модели Бергмана. Эти тесты неприменимы в повседневной клинической практике, так как они весьма продолжительны, дорогостоящи и инвазивны, требуют специально обученного медицинского персонала и сложной статистической обработки результатов. В клинической практике для оценки ИР при ожирении у детей и подростков наибольшей диагностической значимостью обладают значения стимулированного выброса инсулина и индекса Matsuda, определяемые по данным ОГТТ [1]. Исследование концентраций иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови проводится натощак, а также через 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки глюкозой с расчетом индекса Matsuda: