Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют патологические изменения ЧСС, нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм любого происхождения), изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), то есть любой несинусовый ритм, и нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Классификация нарушений ритма сердца Американской кардиологической ассоциации представлена в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Классификация нарушений ритма сердца Американской кардиологической ассоциации
| Тип нарушений сердечного ритма | Нарушения ритма сердца |
| «Шоковый» ритм — проведение дефибрилляции абсолютно показано и высокоэффективно | Желудочковые аритмии, часто заканчивающиеся смертью больного:
а) фибрилляция желудочков (амплитуда более 200 мкВ);
б) быстрая желудочковая тахикардия;
в) полиморфная желудочковая тахикардия |
| «Нешоковый» ритм — дефибрилляция не показана и неэффективна | 1. Синусовый ритм (норма).
2. Наджелудочковые тахикардии.
3. Синусовая брадикардия.
4. Фибрилляция и трепетание предсердий.
5. Атриовентрикулярная блокада II и III степени.
6. Электрическая активность без пульса.
7. Асистолия |
| Промежуточный ритм — показания и эф-фективность дефибрилляции неоднозначны | 1. Фибрилляция желудочков с низкой амплитудой или малой частотой.
2. Трепетание желудочков, которое не соответствует критериям «шокового» ритма |
В педиатрической практике наиболее часто встречается пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия — внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ увеличения ЧСС до 140–250 в минуту при сохраненном правильном регулярном ритме. ЧСС постоянна на протяжении всего пароксизма.
Пароксизмальная тахикардия может быть суправентрикулярной (СВТ — тахикардия с узкими комплексами QRS), при которой эктопический очаг расположен на уровне предсердий или в области атриовентрикулярного (АВ-) соединения, и желудочковой (тахикардия с широкими комплексами QRS), причем характер лечения будет зависеть именно от правильности диагностики, поскольку в противном случае терапия может значительно ухудшить состояние ребенка и даже привести к его смерти. Основные электрокардиографические критерии различных типов пароксизмальной тахикардии представлены в табл. 9.2.
Таблица 9.2. Электрокардиографические признаки пароксизмальной тахикардии
Тип
тахиаритмии | Характеристика |
| Предсердная пароксизмальная тахикардия | Зубец Р | Имеется перед каждым комплексом QRS. Патологически изменен: снижен, деформирован, может быть двухфазным или отрицательным |
| QRS | Комплекс QRS не изменен (за исключением случаев с аберрацией желудочкового проведения) |
Атриовентри-кулярное
проведение | Могут наблюдаться: - атриовентрикулярная блокада I степени [удлинение интервала P–Q(R) более 0,2 с];
- атриовентрикулярная блокада II степени (периодическое выпадение отдельных комплексов QRS)
|
| Частота сердечных сокращений | 160–220 в минуту |
Пароксизмальная
тахикардия из атриовен-
трикулярного
соединения | Зубец Р | II, III, аVF — зубец Р отрицательный. Расположены после комплексов QRS или сливаются с ними |
| QRS | Комплекс QRS не изменен (за исключением случаев с аберрацией желудочкового проведения) |
| Частота сердечных сокращений | 140–220 в минуту |
| Желудочковая пароксизмальная тахикардия | Зубец Р | Не изменен |
| QRS | Деформация и расширение комплекса. QRS >0,12″ c дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца Т |
| Частота сердечных сокращений | 140–220 в минуту |
| Атриовентрику-лярная диссоциация | Имеет место атриовентрикулярная диссоциация (полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков) |
Суправентрикулярная тахикардия
Суправентрикулярная тахикардия — это пароксизмальная тахикардия с локализацией эктопического очага возбуждения в области предсердий и АВ-соединения.
Суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS
СВТ является наиболее часто встречающейся аритмией у детей, сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса, который может стать причиной таких жизнеугрожающих состояний, как артериальная гипотензия, ишемия миокарда, тромбозы и тромбоэмболии.
Основная причина развития СВТ с узкими комплексами QRS — развитие синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта.
При СВТ у детей первого года жизни ЧСС обычно составляет 220–300 в минуту и около 180 в минуту у детей более старшего возраста. Комплексы QRS в большинстве случаев узкие (до 0,08 с), при этом зубцы P отсутствуют, что позволяет отличить угрожающее жизни нарушение ритма от синусовой тахикардии и поставить правильный диагноз.
Препаратом выбора для купирования СВТ является 1% раствор Аденозинтрифосфорной кислоты♠ (АТФ), который следует вводить внутривенно болюсно в стартовой дозе 0,1 мг/кг.
Необходимо помнить, что при введении АТФ может развиться кратковременная асистолия с последующим восстановлением синусового ритма. При отсутствии эффекта от первого введения АТФ доза препарата может быть увеличена до 0,2 мг/кг.