12. Критерии качества и дефекты исследования

Оценка качества выполнения маневров – обязательный этап как проведения исследования, так и его описания. Ошибки при проведении дыхательных маневров являются серьезной проблемой при интерпретации результатов исследования ФВД. Исследования, выполненные с ошибками, должны быть отбракованы, а заключения, сформированные на их основе, будут, скорее всего, ошибочными и не будут отражать актуального состояния пациента.

Наиболее частыми дефектами при исследовании ЖЕЛ являются:

1. Попытки приложить форсирующие усилия на вдохе или выдохе.
2. Задержка дыхания на высоте вдоха.
3. Попытка максимальной вентиляции (частое, неглубокое дыхание).
4. Кашель.
5. Утечка воздуха из углов рта или поступление воздуха на вдохе, в том числе и при отсутствии носового зажима или неправильном его наложении.
6. Закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
7. Отсутствие воспроизводимости ЖЕЛ как минимум в трех попытках.

Наиболее частыми дефектами при исследовании форсированного выдоха (пробы ФЖЕЛ ) являются:

1. Медленное развитие экспираторного усилия.
2. Преждевременное завершение маневра (менее 3–6 с).
3. Кашель.
4. Маневр Вальсальвы.
5. Утечка воздуха из углов рта.
6. Закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
7. «Довдыхание» во время маневра.
8. Отсутствие воспроизводимости как минимум в трех попытках.

Ниже эти дефекты рассматриваются подробно. Персонал, непосредственно проводящий исследования, должен своевременно выявлять ошибки выполнения маневров и корректировать действия обследуемого. Это требование в полной мере относится к среднему медицинскому персоналу.

Типичные дефекты определения ЖЕЛ представлены на рис. 25. Ошибочное приложение форсирующих усилий на вдохе и выдохе приводит к формированию спирограммы с нехарактерно острым пиком, часто сопровождается уменьшением РО_выд, а ЖЕЛ чаще всего снижается. Задержка дыхания, напротив, характеризуется широкой, плоской вершиной спирограммы, часто с «довдыханием», нередко со значительным уменьшением РО_выд. Утечка или подсос воздуха, как и неправильное положение мундштука, приводят к монотонному тренду спирограммы вверх или вниз, при этом часто возникают аппаратные ошибки в определении ДО, ЖЕЛ и резервных объемов, которые обусловлены невозможностью однозначной трактовки точек перегибов спирограммы при вычислениях. Максимальная вентиляция вместо выполнения маневра ЖЕЛ характеризуется увеличением ДО, снижением РО_вд и РО_выд при нормальном или несколько сниженном значении ЖЕЛ.

Рис. 25. Некоторые дефекты определения ЖЕЛ. Слева: приложение форсирующих усилий; посередине: задержка дыхания на вдохе с «довдыханием»; справа: попытка максимальной вентиляции. Время по оси абсцисс – в минутах.

Дефекты маневра ФЖЕЛ

Ошибки при маневре форсированного выдоха более многообразны.

Медленное развитие экспираторного усилия проявляется в задержке достижения пиковой скорости форсированного выдоха. Она достигается позднее первых 0,15 с от начала выдоха. Пример представлен на рис. 26.

Рис. 26. Правильное выполнение маневра ФЖЕЛ (тонкая линия) и медленное развитие усилия с поздним достижением пика скорости (толстая линия)

Для оценки правильности выполнения начальной части маневра ФЖЕЛ обычно используется показатель обратно-экстраполированный объем (back-extrapolated volume–BEV ). Этот показатель представляется в некоторых спироанализаторах как один из критериев качества спирометрического исследования. Он находится как значение объема, отсекаемого касательной к наиболее крутой части кривой ФЖЕЛ в координатах объем–время. Графическое представление этого показателя показано на рис. 27. Определение BEV используется также для однозначного определения момента начала форсированного выдоха, что является стандартом в современных спирометрах.

Рис. 27. Схема определения обратно-экстраполированного объема (BEV ) На графике в координатах «объем–время» проведена касательная к наиболее крутой части кривой ФЖЕЛ, пересечение касательной с осью времени дает показатель Т_BEV. Из этой точки проводится перпендикуляр до кривой объем–время. На ней отсекается искомая величина BEV.

В норме BEV не должен превышать 100 мл или 5% ФЖЕЛ в зависимости от того, что больше [19]. При увеличении BEV можно констатировать медленное развитие экспираторного усилия и снижение показателя ОФВ₁. Этот показатель представляется в некоторых спироанализаторах как один из критериев качества спирометрического исследования. При снижении усилия в начале форсированного выдоха будет зарегистрировано ложное снижение ОФВ₁, что может привести к снижению индексов ОФВ₁/ЖЕЛ и ОФВ₁/ФЖЕЛ, что ложно указывает на обструкцию.

Преждевременное завершение маневра может быть определено по общей продолжительности форсированного выдоха. В норме оно должно быть не менее 6 с у взрослых. Другим критерием правильного завершения маневра ФЖЕЛ является отсутствие потока выдоха или его скорость менее 25 мл/с в течение последней секунды маневра ФЖЕЛ. В противном случае отмечается преждевременный «обрыв» форсированного выдоха. На кривой поток–объем это выглядит как ступенька в конечной части кривой (рис. 28).

Рис. 28. Преждевременное прекращение маневра ФЖЕЛ. Видна ступень в конце форсированного выдоха. Время выполнения маневра ФЖЕЛ составило всего 1,5 с.

Кашель во время маневра ФЖЕЛ проявляется множественными пиками на кривой поток–объем. Примеры представлены на рис. 29.

Рис. 29. Кашель в конце маневра ФЖЕЛ (слева) и вариабельность усилий во время пробы (справа)