Глава 33. Послеоперационные инфекции в хирургической гинекологии
Анна Пауэлл и Дэвид Э. Сопер
Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является наиболее распространенным послеоперационным осложнением в США. На долю ИОХВ приходится 29% случаев повторной госпитализации после гистерэктомии, при этом стоимость каждого случая увеличивается на 5086 долларов. Считается, что до 60% ИОХВ можно предотвратить. Пациентки с ИОХВ на 60% чаще проводят время в отделении интенсивной терапии и подвержены в 2–11 раз более высокому риску летального исхода по сравнению с пациентками без инфекции. Именно поэтому изучение методов профилактики ИОХВ поможет снизить риск осложнений и смертности пациенток, перенесших гинекологические операции.
В соответствии с рекомендациями CDC по классификации хирургических ран, большинство доброкачественных гинекологических операций попадает под классификацию чистых или условно чистых хирургических вмешательств. В частности, в гинекологии, как правило, нет контакта между половыми путями и участками, обычно считающимися стерильными, такими как брюшная полость, при отсутствии нетипичного загрязнения (например, повреждения кишечника). В ходе операции брюшная полость может подвергаться воздействию кожной и урогенитальной микрофлоры, но, как правило, не желудочно-кишечной (если не происходит травмы кишечника). При гистерэктомии лапаротомный доступ является наиболее распространенным (54%) и связан почти с вдвое большим числом случаев ИОХВ по сравнению с минимально инвазивными техниками.
Ряд организаций разработали системы определения, классификации и отчетности по ИОХВ. Национальная сеть безопасности здравоохранения — это добровольная интернет-система наблюдения, разработанная CDC для отслеживания внутрибольничных инфекций. Определения, используемые CDC, перечислены в табл. 33.1. Проект по усовершенствованию хирургической помощи Объединенной комиссии был запущен в 2006 г. с целью снижения уровня ИОХВ. Однако, несмотря на внедрение этой программы, показатели ИОХВ существенно не снизились. Учитывая сохраняющуюся проблему, Совет по безопасности пациенток в сфере охраны здоровья женщин (учрежденный ACOG) сформировал рабочую группу из профильных экспертов для разработки единого пакета современных клинических рекомендаций для профилактики ИОХВ. Его реализация направлена на междисциплинарные усилия подразделений, участвующих в проведении гинекологических операций, включая гинеколога, анестезиолога и средний медицинский персонал. Клинические рекомендации, предложенные группой экспертов, рассмотрены в настоящей главе.
Таблица 33.1. Классификация инфекции области хирургического вмешательства (определяется как инфицирование, развившееся в течение 30 дней после оперативного вмешательства)
| Место инфекции | Описание |
| Поверхностная рана | Затрагивает только кожу и подкожные ткани, и у пациентки присутствует хотя бы одно из следующего: - нагноение на месте поверхностного разреза;
- микроорганизмы, выделенные из асептически собранного образца, взятого с целью клинической диагностики или лечения;
- поверхностный разрез, который вскрывают при наличии таких симптомов, как боль, локализованный отек, эритема или чувство жжения
|
| Глубокая рана | Затрагивает глубокие мягкие ткани (фасции, мышцы), и при этом у пациентки присутствует хотя бы один из следующих признаков: - нагноение;
- самопроизвольное расхождение краев раны или целенаправленное вскрытие раны хирургом, при котором с помощью микробиологического исследования выявлен микроорганизм, для клинической диагностики и лечения при наличии у пациентки таких симптомов, как температура тела >38 °C, локализованная боль или болезненность в месте раны;
- абсцесс или другие признаки инфекции, выявленные в области глубокой раны с помощью диагностической визуализации
|
| Орган | Затрагивает любую часть тела глубже мышечного или фасциального слоя, и у пациентки присутствует хотя бы один из следующих признаков: - нагноение в дренаже, установленном в пространстве органа;
- из асептически полученной жидкости или ткани органа с помощью микробиологического исследования с целью клинической диагностики или лечения выявляются микроорганизмы;
- абсцесс или другие признаки инфекции, поражающие органы, обнаруженные при макроскопическом анатомическом, гистопатологическом исследовании или во время диагностической визуализации;
- соответствует хотя бы одному критерию инфекции определенного органа; в случае гистерэктомии это может быть флегмона влагалища или абсцесс
|
Систематический анализ случаев ИОХВ как на уровне отделения, так и на уровне учреждения является важным компонентом улучшения качества. В дополнение к оценке исходов после операции каждое учреждение должно рассмотреть возможность предоперационного обследования хирургических пациентов с высоким риском и создать систему отслеживания, отчетности и анализа ИОХВ для облегчения обработки результатов и показателей. Предоперационное обследование пациенток с высоким риском может помочь снизить количество коммуникативных неудач, которые часто являются основными причинами осложнений, связанных с ИОХВ. Наличие активной системы мониторинга облегчает выявление проблем и внедрение необходимых изменений. Различные показатели могут помочь следить за результатами лечения пациенток. Например, отслеживание доли пациенток, получающих антибиотикопрофилактику, сроки, своевременное прекращение лечения после операции и обучение пациенток уходу за раной.