Раздел VI. Хирургическое лечение дисфункции тазового дна

Роберт Э. Гатмэн

Пролапс тазовых органов затрагивает нижние тазовые структуры, включая шейку матки, матку и стенки влагалища. В зависимости от используемых критериев определения данных нарушений распространенность этого явления оценивается по-разному (от 3 до 50%). Например, распространенность пролапса обычно ниже, если его определяют на основании симптомов (от 3 до 6%) по сравнению с результатами осмотра (от 41 до 50%). Это свидетельствует о том, что симптомы не всегда коррелируют с выраженностью анатомических изменений. Наиболее надежным симптомом для диагностики пролапса является наличие выпячивания влагалища, что обычно происходит, когда пролапс выступает на 0,5 см за пределы девственной плевы. Пролапс тазовых органов может негативно влиять на качество жизни за счет сопутствующих симптомов: дискомфорта в области таза, выпячивания и опущения влагалища, нарушения мочеиспускания и дефекации и сексуальной дисфункции. Однако у 75% женщин с пролапсом на уровне девственной плевы или за ее пределами данное заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными симптомами. Устранение симптомов выпячивания является важным компонентом успешного хирургического лечения пролапса, поскольку данный симптом напрямую связан с оценкой пациентом общего улучшения состояния, в то время как анатомические изменения сами по себе не имеют значения.

В связи со старением населения США прогнозируется рост распространенности пролапса. Риск хирургического вмешательства по поводу пролапса в течение жизни составляет 12,6%, а частота повторных операций при рецидивирующем пролапсе — от 13 до 29%. В недавнем крупном исследовании базы данных, проведенном в США, было выявлено 9,6% случаев последующей операции по поводу пролапса в течение 5 лет после основной операции; случаи повторной операции были выше (11,5%) у женщин в возрасте ≥65 лет. Таким образом, по мере того как продолжительность жизни женщин увеличивается, а составляющая их здоровья повышается, потребности в хирургическом лечении пролапса будут увеличиваться.

Пролапс тазовых органов обычно затрагивает опущение более чем одного отдела влагалища. DeLancey описал дефекты трех уровней поддержки влагалища: I — от крестцово-маточно-кардинального комплекса связок; II — от прикрепления фиброзно-мышечного слоя передней и задней стенок влагалища латерально к сухожильной дуге фасции таза; III — от промежностной мембраны и тела промежности с сопутствующими местами прикрепления мышц и соединительной ткани (рис. 27.1). Структуры, обеспечивающие поддержку в средней части влагалища, возможно, являются наиболее противоречивыми. Многие хирурги до сих пор используют термин «париетальная фасция таза» при описании компонентов поддержки средней части влагалища, но гистологические исследования подтвердили, что это не настоящая фасция, и более подходящей терминологией является «фиброзно-мышечный слой стенки влагалища». Считается, что мышцы levator ani обеспечивают поддержку всех трех уровней опорных структур за счет сужения половой щели и создания почти горизонтальной оси влагалища с отклонением его задней стенки. При этом существует мнение, что недостаточный тонус и поддержка мышц levator ani при расширенной половой щели сопровождаются увеличением нагрузки на опорные структуры I и II уровня, что приводит к развитию пролапса тазовых органов, в том числе апикальному.

Рис. 27.1. Уровни поддержки. Биомеханические уровни DeLancey: I — проксимальное подвешивание; II — латеральное прикрепление; III — дистальное соединение [источник: DeLancey J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166 (6 Pt 1): 1717–1724. Copyright © 1992 Elsevier. С разрешения автора]

Помимо возраста, наиболее важным фактором риска развития пролапса являются влагалищные роды. Результаты проспективного когортного исследования показали, что скорректированное ОШ развития пролапса на уровне или за пределами девственной плевы составляет 5,6 (95% ДИ — 2,2–14,7) для женщин с влагалищными родами по сравнению с женщинами, рожавшими только путем кесарева сечения, и 7,5 (95% ДИ — 2,7–20,9) — при наличии хотя бы одного оперативного родоразрешения. Во время продольного наблюдения женщины, у которых были хотя бы одни влагалищные роды (ОР — 3,1; 95% ДИ — от 1,4 до 7,1), чей возраст на момент поступления превышал 40 лет (ОР — 1,6; 95% ДИ — от 1,1 до 2,5) и размер половой щели был ≥2 см (ОР — 2,4; 95% ДИ — от 1,03 до 5,4), имели риск снижения поддержки таза по сравнению с пациентками, которые рожали путем кесарева сечения. Повышенный риск развития пролапса при более широкой половой щели и влагалищном родоразрешении может быть связан с рождением крупных детей и более тяжелыми родовыми травмами, приводящими к растяжению, разрывам, денервации или даже отслойке мышц levator ani. Все больше данных связывают дефекты мышц levator ani, выявляемые с помощью МРТ, с наличием и тяжестью пролапса. К другим факторам риска развития пролапса относятся семейный анамнез (в котором потенциально играют роль генетика и морфология малого таза), ожирение и предшествующая гистерэктомия. Относительно влияния состояний, вызывающих хроническое повышение внутрибрюшного давления, таких как хронический кашель, напряжение при опорожнении кишечника, а также тяжелая работа или физические упражнения, связанные с постоянным поднятием тяжестей, доказательств не так много. Некоторые из ранее упомянутых факторов риска также являются факторами риска развития повторного пролапса после коррекции (например, широкая половая щель, дефекты levator ani, а также ожирение или другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления). В конечном итоге наиболее важными факторами риска повторного пролапса являются наличие в анамнезе предыдущей неудачной операции по поводу данной патологии и более тяжелая степень самого пролапса.