Методы ампутации на уровне бедра

Показание к ампутации бедра — сухая или влажная гангрена нижней конечности вследствие окклюзии артерий голени и бедра.

При ампутации бедра разные авторы в зависимости от ее уровня используют один из следующих способов: фасцио-, тендо-, мио- и костнопластический. При ишемической гангрене конечности костнопластический способ ампутации не нашел широкого применения и в настоящее время не используется.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые ампутации бедра. С учетом последующего протезирования это наименее удобный уровень усечения конечности. Ранее культи после таких операций считались «порочными по длине». И в настоящее время, несмотря на значительный прогресс в области протезирования, мнение многих ортопедов-протезистов остается прежним. Последнее вполне обоснованно. При чрезмерно длинной культе бедра, которая формируется в ходе чрезмыщелковых и надмыщелковых ампутаций, а также после вычленения конечности в коленном суставе разместить в схеме протеза модуль колена и достичь его соосности с коленным суставом контралатеральной конечности невероятно сложно. Конструкция протезно-ортопедического изделия оказывается громоздкой. Для больных относительно молодого возраста, социально активных, участвующих в профессиональной и общественной деятельности, дополнительным отрицательным качеством является сравнительно низкая косметичность протезов. Таким образом, по функциональным свойствам чрезмерно длинная культя бедра уступает сформированной не только в диафизарной части нижней трети, но и в средней трети бедра.

С точки зрения условий кровоснабжения культи отрицательные качества операций на этом уровне также очевидны. Для адекватной перфузии чрезмерно длинной культи бедра необходимо наличие удо­влетворительной проходимости артерий аорто-бедренного сегмента. Однако в подобных случаях может быть выполнена и ампутация голени.

Основанием для проведения чрезмыщелковых или надмыщелковых ампутаций бедра могут быть ситуации, при которых на фоне сохраненной проходимости аорто-бедренного сегмента отсутствуют возможности для проведения транстибиальной ампутации и при этом прогнозируется полная бесперспективность протезирования конечности. В таких случаях единственным преимуществом чрезмерно длинной культи бедра являются более благоприятные условия для удержания равновесия в положении сидя. Положительный аспект — это технически простые и малотравматичные операции.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже — тендопластический.

Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети (рис. 16) включает следующие моменты: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4–5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n. tibialis, n. perineus communis, s. saphenus, n. cutaneus femoris posterior) обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3–4 см; бедренную кость перепиливают транспериостально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.

Рис. 16. Фасциомиопластический способ ампутации бедра в нижней трети

Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; так же, как и при ампутации по Гритти–Шимановскому, формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вычленением надколенника и иссечением остатков капсулы коленного сустава. Усечение бедренной кости проводят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами. Этот способ ампутации у больных с сосудистой патологией применяется редко.

С позиций формирования функциональной культи бедра уровень усечения конечности на уровне нижней трети можно было бы считать оптимальным. Тем не менее в реальной клинической практике такие операции выполняются редко ввиду следующих причин. Для сохранения жизнедеятельности длинного сегмента бедра условий исключительно коллатерального кровообращения бывает недостаточно. Его адекватная перфузия может быть достигнута только при удовлетворительном (по меньшей мере) магистральном кровотоке в аорто-подвздошно-бедренной зоне. Однако в этих случаях чаще всего может быть успешно проведена транстибиальная ампутация, что, несомненно, более предпочтительно. Именно эти факторы ограничивают показания к ампутации конечности на уровне диафизарной части нижней трети бедра. Основанием для ее проведения может служить ситуация, при которой у пациентов относительно молодого возраста с хорошими физическими данными и высоким реабилитационным потенциалом на фоне сохраненной проходимости аорто-бедренного сегмента отсутствуют условия для формирования функциональной культи голени в силу тех или иных причин. У пациентов с хорошим прогнозом восстановления статодинамической функции формирование малофункциональной короткой культи голени нецелесообразно. В этих случаях альтернативой является ампутация на уровне диафизарной части нижней трети бедра.