Способы ампутации
Гильотинный способ заключается в одномоментном поперечном рассечении всех тканей конечности в одной плоскости. В настоящее время применение этого способа ограничено из-за частого развития концевого остеомиелита культи кости и формирования конической культи, требующих повторных операций. В современной хирургии гильотинная ампутация конечности как самостоятельная операция не используется. К ней прибегают лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного вследствие влажной гангрены конечности. В данной ситуации операция является первым этапом комплексного хирургического лечения осложнений критической ишемии. Рана культи при этом не закрывается. Последующая интенсивная терапия позволяет стабилизировать состояние больного и выполнить второй этап хирургического лечения — реампутацию с формированием полноценной культи конечности. Гильотинный способ ампутации применяется только по экстренным и срочным показаниям.
Круговой способ ампутации конечности заключается в круговом рассечении различных слоев мягких тканей на все более проксимальных уровнях и перепиливании кости выше уровня пересечения первых. Применение данного способа ампутации у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нецелесообразно из-за формирования обширной раны и ее длительного заживления, образования грубого рубца, возможности развития концевого остеомиелита, формирования порочных культей, требующих последующих реконструктивных операций.
Из всех способов ампутаций наиболее приемлемым у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является лоскутный способ. Он заключается в формировании на уровне ампутации полнослойных лоскутов из тканей с удовлетворительным кровоснабжением. В зависимости от применяемого лоскута способы ампутаций делятся на:
- фасциопластические (фасциальный и кожно-фасциальный лоскуты);
- миопластические (мышечный и кожно-мышечный лоскуты);
- тендопластические (сухожильный и кожно-сухожильный лоскуты);
- костнопластические (костный и кожно-костный лоскуты).
Лоскутные способы ампутации подразделяются также на одно- и двухлоскутные.
Экзартикуляция конечности у пациентов с сосудистыми поражениями выполняется, когда общее состояние больного и тяжесть сопутствующих заболеваний не позволяют выполнить ампутацию на уровне пораженного сегмента конечности.
У пациентов с ишемической гангреной экзартикуляцию выполняют в экстренных, срочных и плановых ситуациях только как первый этап хирургического лечения. При этом рану культи конечности не ушивают. Эта операция имеет ряд преимуществ: производится быстро, с минимальной кровопотерей и не приводит к образованию обширных раневых поверхностей.
Исключение составляет вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе. Как самостоятельная операция высокая экзартикуляция конечности у пациентов с КИНК не применяется.
В зависимости от тяжести состояния больного, характера и объема поражения ампутация конечности может быть выполнена в один или несколько этапов. Влажная гангрена с большим объемом поражения и распространенным воспалительным процессом в проксимальном направлении делает невозможной ампутацию с окончательным формированием культи конечности в ходе одной операции. В этой ситуации на первом этапе производят так называемую открытую ампутацию или экзартикуляцию гильотинным либо гильотинно-лоскутным способом без ушивания раны. Гильотинно-лоскутный способ применяется на голени: передняя часть голени (берцовые кости, передняя и наружная группы мышц) пересекаются на 1–2 см дистальнее предполагаемого окончательного уровня ампутации; из задней части голени (икроножная мышца) формируется кожно-мышечный лоскут. На втором этапе хирургического лечения после купирования воспалительного процесса проводят хирургическую обработку раны, при необходимости — концевую резекцию культи кости и окончательное формирование культи ампутированной конечности.
Техника выполнения основных моментов ампутации
Операция ампутации конечности у пациентов с КИНК должна базироваться на принципах реконструктивной и пластической хирургии и на любом уровне должна выполняться по лоскутному способу.
Хирургическое вмешательство состоит из четырех основных этапов:
- рассечение мягких тканей;
- обработка магистральных сосудов и нервных стволов;
- пересечение и обработка надкостницы и кости;
- формирование и ушивание культи.
После определения уровня ампутации рассечение кожи проводят на предполагаемой границе хорошего и недостаточного кровоснабжения мягких тканей. В начале операции допускается формирование лоскутов бо́льших размеров, чем это необходимо, с целью профилактики их чрезмерного натяжения. В последующем во время формирования культи избыток мягких тканей иссекают.
Пересечение мышц выполняют скальпелем в несколько этапов. По ходу рассечения мышцы проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией. При этом мышце не наносятся дополнительные повреждения кровоостанавливающими зажимами, что особенно важно в условиях коллатерального кровообращения.
Сухожилия мышц вытягивают в дистальном направлении и пересекают скальпелем выше уровня ампутации.
Сосудистый пучок выделяют на уровне предполагаемого пересечения кости. Артерии и вены пересекают, прошивают и перевязывают раздельно. Следует стремиться сохранять все мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистралей сразу выше уровня пересечения кости.