Ампутация конечности — травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).
Экзартикуляция (вычленение) — травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либо сустава.
Классификация ампутаций/экзартикуляций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей:
- по показаниям — первичные, вторичные и повторные (реампутации);
- по срокам проведения — экстренные, срочные и плановые;
- по хирургической тактике — одноэтапные и двухэтапные;
- по объему — малые и большие ампутации;
- по способу рассечения тканей — гильотинные, круговые и лоскутные ампутации и экзартикуляция какого-либо сегмента конечности;
- по способу формирования культи — фасцио-, тендо-, мио- и костнопластические.
Высоким уровнем удаления нижней конечности принято считать отсечение через голеностопный сустав и выше. В англоязычной литературе при высокой ампутации нижней конечности широко распространено деление на усечение «выше и ниже колена» (above-the-knee, below-the-knee). Для удобства объединения различных уровней часто используется разделение на сегменты по типу «бедро, голень, стопа» (transfemoral, transtibial, digital or partial foot). Однако наиболее удобной и понятной является анатомическая привязка уровня усечения к костно-суставным структурам с разбивкой на отдельные сегменты: пальцы, плюсневый и предплюсневый отделы стопы, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав.
Показаниями к первичной ампутации конечности при острых и хронических окклюзирующих заболеваниях артерий являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности. Первичные операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. В плановых ситуациях ампутации носят одноэтапный характер — операция заканчивается формированием культи конечности. В зависимости от характера поражения конечности и тяжести состояния больного ампутации, выполняемые по экстренным и срочным показаниям, бывают одно- или двухэтапными. В последнем случае во время первой операции рану культи не ушивают. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного выполняют второй этап хирургического лечения — формирование культи конечности.
К вторичным ампутациям относят выполняемые по вторичным показаниям. Ими являются: длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности выполнения хирургической реваскуляризации (открытой или рентгенэндоваскулярной); неудачная хирургическая реконструкция магистральных артерий нижних конечностей у пациентов с выраженным болевым синдромом.
Повторная ампутация, или реампутация, — проведенная на более высоком уровне после ранее выполненной аналогичной операции.
Реампутации делят на запланированные и вынужденные. К первым относят операции, запланированные уже во время первого вмешательства, так называемой открытой ампутации, когда отсутствуют условия первичного формирования культи (крайне тяжелое состояние больного, отек и явления воспаления явно жизнеспособных тканей на уровне ампутации).
Показаниями к вынужденным реампутациям являются гнойно-некротические осложнения в послеоперационном периоде и сильный болевой синдром с трофическими расстройствами культи.
Реампутации бывают ранними и поздними в зависимости от срока развития осложнений. Ранние реампутации выполняют в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде тотального нагноения раны и обширных некрозов тканей культи, поздние — в связи с образованием длительно не заживающих ран, рубцово-язвенной деформацией культи, остеомиелитом культи кости и прогрессированием ишемических расстройств в нижней конечности.
К «малым» относятся ампутации стопы и кисти на разных уровнях. У больных с критической ишемией выполнение малых ампутаций возможно только при компенсированном дистальном кровотоке.
Ампутации на любом уровне голени и бедра, предплечья и плеча называются «большими» ампутациями.
Абсолютным противопоказанием к выполнению ампутации конечности является агональное состояние больного.
Культей принято называть оставшуюся после ампутации или экзартикуляции часть органа. Короткими называют культи, имеющие длину менее половины длины усекаемого сегмента конечности, длинными — более половины длины, средними — при удалении через середину сегмента конечности (пальца, стопы, голени, бедра). Современные достижения протезно-ортопедических предприятий позволяют проводить высокофункциональное протезирование коротких и даже очень коротких культей (при отсутствии ошибок в их формировании).