Диагностический алгоритм

Для построения диагностической и лечебной концепции при диабетической или ишемической гангрене конечности необходимо дать ответы на три главных вопроса:

• возможно ли проведение реконструктивных сосудистых операций или рентгенэндоваскулярной реваскуляризации пораженной конечности;
• возможно ли проведение органосохраняющих операций на стопе, в том числе и малых ампутаций;
• в зависимости от характера ответа на первые два вопроса определяют стратегию и тактику ампутации конечности.

Ответ на первый вопрос зависит от трех факторов:

• тяжести общего состояния больного;
• тяжести сопутствующих заболеваний;
• степени поражения артериального русла конечности.

Для определения тяжести общего состояния, характера и степени интоксикации, тяжести сопутствующих заболеваний используют общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований.

Характер и степень поражения артериального русла конечности определяют на основе комплекса объективных критериев: данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования сосудов, ангиографии.

Ответ на второй вопрос также зависит от трех факторов:

• распространенности язвенно-некротического поражения тканей стопы;
• характера и объема гнойных осложнений;
• жизнеспособности и обратимости ишемических изменений тканей стопы, окружающих гнойно-некротический очаг.

Определить степень жизнеспособности, характер и объем поражения тканей у пациентов с КИНК на основе только одного какого-либо исследования практически невозможно. Современный арсенал объективных методов обследования включает:

• клинические исследования;
• измерение температуры кожи;
• рентгенографию;
• определение чрескожного парциального давления кислорода в тканях (ТсРО₂);
• радионуклидные методы оценки кровотока;
• компьютерную томографию (КТ) с внутривенным усилением и отсрочкой;
• микробиологические исследования;
• газожидкостную хроматографию и масс-спектрометрию;
• морфологические исследования.

Из инструментальных и лабораторных методов наиболее доступны в практическом здравоохранении лучевые [ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, КТ], микробиологические и морфологические исследования, ТсРО₂.

Диагностический алгоритм при хронической артериальной недостаточности базируется на оценке степени критической ишемии нижних конечностей.

КИНК — синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний периферических артерий, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками (достоверно при отсутствии СД), и/или наличие язвенно-некротического процесса на пораженной конечности.

Критерии установления диагноза

• Транскутанное напряжение кислорода в коже стопы менее 30 мм рт.ст.
• Легочно-артериальное давление (ЛАД) 50–70 мм рт.ст. или ЛПИ меньше 0,4 (при отсутствии СД).
• Пальцевое артериальное давление (ПАД) 30–50 мм рт.ст. (при отсутствии СД).

Диагностический алгоритм при гангрене и заболеваниях периферических артерий базируется на оценке клинических и диагностических критериев (рис. 5).

Рис. 5. Диагностический алгоритм при гангрене и подозрении на заболевание периферических артерий (ЗПА). СД — сахарный диабет, TcPO₂ — транскутанная оксиметрия, ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, ПАД — пальцевое артериальное давление, Эхо-КГ — эхокардиография, БЦА — брахиоцефальные артерии; КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

В зависимости от диагностической концепции, разработанной на основе совокупности полученных результатов приведенных выше исследований, строят стратегию и тактику комплексного хирургического лечения пациентов с гангренами конечностей. Основные варианты стратегии и тактики при ампутациях конечностей вследствие окклюзирующих поражений периферических артерий будут представлены ниже.

Диагностический алгоритм при острой ишемии

Клинические критерии: боль в пораженной конечности. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование либо регресс болевого синдрома — эти узловые моменты часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии. Отмечаются чувство онемения, похолодания, парестезии (патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости и эквиваленты боли), изменение окраски кожных покровов (почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов, впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать, при тяжелой ишемии отмечается «мраморный» рисунок), болезненность при пальпации ишемизированных мышц (наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком), субфасциальный отек мышц голени (признак тяжелой ишемии, характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава, может охватывать все мышцы голени, то есть бывает тотальным или же ограниченным передней или задней группами мышц).

Диагностический алгоритм при острой ишемии представлен на рис. 6.