Клиническая картина

Клиническая картина определяется распространенностью гангренозных изменений, а также характером гангрены (сухая, влажная).

Сухая гангрена

При сухой гангрене общее состояние пациента, как правило, не изменяется, явления системной реакции организма на наличие гнойно-некротического очага отсутствуют или выражены слабо (субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз). У пациентов с облитерирующим атеросклерозом главной жалобой является боль (часто в связи с этим можно наблюдать вынужденное положение тела — нога опущена с кровати вниз, пациент сидит с опущенными ногами). Локализация боли — линия демаркации (некротизированные ткани не болят), а также проксимальнее от нее (протяженность зависит от уровня окклюзии), это зона глубокой ишемии.

У больных СД выраженность боли бывает различной — от полного отсутствия (вследствие тяжелой степени диабетической полинейропатии) до сильных болей (в случаях, когда ишемический компонент преобладает в патогенезе развития гангрены, такие пациенты не могут принять удобную позу, длительно сохранять одно положение тела, могут тереть пораженную конечность). Местный статус характеризуется мумификацией пораженного сегмента конечности (рис. 1), струп бывает плотно спаян с подлежащими тканями (на ранних стадиях развития).

Рис. 1. Сухая гангрена стопы

На поздних стадиях развития наиболее часто струп может отслаиваться и сопровождаться отеком (может быть позиционный, связанный с опусканием пораженной конечности вниз), гиперемией, патологическим отделяемым из-под струпа (запаха, как правило, не наблюдается). Появление этих симптомов свидетельствует о присоединении инфекции и переходе сухой гангрены во влажную.

Влажная гангрена

При влажной гангрене на первый план выходят изменения в общем состоянии пациента, которые выражены тем существеннее, чем больше площадь гнойно-некротического очага. Общее состояние может изменяться от средней степени тяжести до крайне тяжелого, что зависит от выраженности синдрома системной воспалительной реакции на наличие гнойно-некротического очага.

При осмотре часто наблюдается вынужденное положение тела: сидя с опущенными ногами. Температура тела повышается до фебрильных значений, отмечаются одышка в покое, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Чем дольше развивался процесс до обращения пациента за медицинской помощью, тем в большей степени будут выражены признаки органной дисфункции: часто можно наблюдать поражение почек, вплоть до анурии, печени, легких, головного мозга, сердца.

Первичная оценка состояния органов и систем организма по данным осмотра крайне важна для построения всей стратегии лечения пациента (рис. 2).

Рис. 2. Вынужденное положение тела при влажной гангрене правой стопы с переходом на голень и критическая ишемия нижних конечностей левой нижней конечности — сидя с опущенными ногами

Локально: пораженный сегмент холодный на ощупь, кожа отечная, отек плотный, кожа блестит и лоснится. Цвет кожных покровов от цианотичного до синюшно-фиолетового (рис. 3). Часто отмечается наличие фликтен различного размера как результат эпидермолиза, в дальнейшем с формированием эрозивных, обильно экссудирующих поверхностей кожи. Характер отделяемого зависит от состава микрофлоры (моно- или микст-инфекция, присутствие анаэробных микроорганизмов в составе ассоциаций) и может меняться от экссудата мутного цвета до сливкообразного гноя. То же касается и запаха — он может отсутствовать, но бывает и резкий колибациллярный или анаэробный. Важной характеристикой влажной гангрены является отсутствие демаркационной линии.

Рис. 3. Влажная гангрена стопы и голени

Острая ишемия

При острой ишемии степень трофических изменений бывает различной и зависит от уровня артериального блока и времени, прошедшего от манифестации процесса. Общесоматический статус сопряжен с реперфузией — если она произошла, то продукты распада из зоны ишемии поступают в системный кровоток, вызывая развитие эндотоксикоза, степень которого коррелирует с глубиной и площадью гнойно-некротического процесса (рис. 4).

Рис. 4. Острая ишемия 3 А-Б правых стопы и голени

При осмотре можно не обнаружить ничего, кроме плотного отека, пареза или паралича пораженного сегмента, возможны наличие «болевых» контрактур в голеностопном и коленном суставах и жалобы пациента на боль высокой интенсивности в ишемизированном сегменте. Характерны изменения цвета кожи от мраморной бледности до появления синюшно-багровых пятен, при этом интенсивность изменения цвета кожи косвенно указывает на необратимость изменений в тканях и длительность ишемии.