А.Е. Каратеев
РА — хроническое прогрессирующее заболевание, негативное влияние которого на состояние здоровья пациента в основном рассматривается в контексте органического поражения скелетно-мышечной системы, приводящего к стойким нарушениям функции и инвалидизации, а также системных проявлений иммуновоспалительного процесса, которые представляют непосредственную угрозу жизни (прогрессирование кардиоваскулярной патологии, системный васкулит, легочный фиброз, амилоидоз с поражением почек и др.). В то же время нельзя упускать из виду тяжелые страдания и значительное снижение качество жизни пациентов с РА, которые вызваны хронической болью, тягостным ощущением постоянной усталости и повышенной утомляемости, психоэмоциональными проблемами и нарастающими нарушениями функции опорно-двигательного аппарата [1–3]. Согласно результатам метаанализа 31 исследования, качество жизни больных РА при оценке с помощью опросника SF-36 более низкое, чем у лиц, страдающих артериальной гипертензией, клинически выраженной депрессией, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, а также пациентов, перенесших инфаркт миокарда [4].
Современная патогенетическая терапия РА основана на использовании широкого спектра препаратов, подавляющих аутоиммунное воспаление, — синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП), среди которых важнейшую роль играет МТ; ГИБП — ингибиторов ФНО-α, СD80/СD86 (ко-стимуляции Т-лимфоцитов), CD20 и IL-6, а также тсБПВП — иJAK. Активное применение БПВП и постоянный контроль течения заболевания в соответствии с современной концепцией Treat to target обеспечивает достижение главной терапевтической цели — ремиссии или НВА у большинства пациентов [1–3].
Большая серия клинических исследований и опыт реальной клинической работы подтверждают успехи современной ревматологии в лечении РА. Так, по данным I. Scott и соавт. [5], в ходе программы TITRATE в течение 10 лет наблюдавших 571 пациента в двух клинических исследованиях и 1693 пациентов в реальной клинической практике, ремиссия или ремиссия/НВА РА по DAS28-СОЭ (<2,6 и <3,2 соответственно) на момент плановых осмотров отмечалась в 35–74% случаев. Латиноамериканское исследование GLADAR — наблюдение когорты из 498 пациентов с ранним РА — показало развитие ремиссии/НВА по DAS28-СОЭ через 1 год у 9,3 и 32,5%, через 2 года — у 24,3 и 38,9% больных соответственно [6]. Греческие ученые, наблюдавшие когорту из 1317 больных РА, получавших сБПВП, ГИБП или иJAK, отметили достижение ремиссии или НВА по DAS28-СОЭ у 57% [7].
Регулярный контроль и переключение на новые препараты при недостаточной эффективности предшествующего назначения существенно повышают результативность лечения. Это демонстрирует, в частности, исследование S. Zhao и соавт. [8], участниками которого стали 22 934 пациента с РА, которым были назначены ГИБП или иJAK. В последующем 10 823 больных были переведены на БПВП второй линии, 5056 — третьей, 2128 — четвертой, 767 — пятой и 292 — шестой. После первого назначения ГИБП или иJAK достижение ремиссии/НВА по DAS28-СОЭ было зафиксировано у 17 и 29% пациентов, препарата второй линии — 13 и 23%, после третьего-шестого «переключения» — у 8–13 и 17–22%. Пациенты продолжали лечение БПВП первой линии в среднем 2,6 года, БПВП второй-шестой линии — от 1,0 до 1,4 года.
Стойкая ремиссия/НВА останавливает или существенно замедляет прогрессирование РА, предотвращает потерю трудоспособности, снижает необходимость ортопедических операций (прежде всего эндопротезирования крупных суставов) и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов.
Однако появление инновационных патогенетических препаратов для лечения РА позволяет ставить более амбициозные задачи. Имея в своем терапевтическом арсенале столь мощные методы лечения, мы можем говорить сегодня о реальной возможности восстановления у больных РА физической и социальной активности, достаточно высокой работоспособности, общего хорошего самочувствия, приближенных к состоянию здоровья представителей современной популяции, не страдающих какими-либо ревматическими и другими хроническими заболеваниями [9].