1. Современная стратегия лечения ревматоидного артрита

Н.В. Чичасова

Основные принципы лечения ревматоидного артрита (РА) сформулированы в соответствии с разработанной в настоящее время стратегией лечения РА [1], основной целью которого является достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) у всех больных (лечение до достижения цели). Для достижения этой цели необходимо раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). При раннем начале лечения (первые 3–6 мес) у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью, что и является критерием эффективного лечения РА [2, 3]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. Поэтому вопрос о раннем выявлении больных с РА или с подозрением на развитие РА во многом зависит от знания врачами симптомов, помогающих выделить пациентов с симптомами, характерными для ранней стадии заболевания. Следует ясно представлять, что РА, как и другие хронические заболевания, проходит несколько стадий эволюции — доклиническая и клиническая (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Классификация и длительность заболевания

Клиническая картина РА может дебютировать с развития артритов или с появления только болей в суставах (артралгий). Поэтому врач и при отсутствии артритов должен уметь заподозрить дебют РА и без про­медления направить больного к ревматологу. В 2017 г. было опубликовано определение Европейской антиревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) артралгий, подозрительных на развитие РА [4]. Врач при сборе анамнеза выясняет пять параметров.

1. Недавнее начало симптомов (<1 года).
2. Локализация симптомов в мелких суставах.
3. Длительность утренней скованности ≥60 мин.
4. Наибольшая выраженность симптомов в утренние часы.
5. Наличие I (рентгенологической) стадии относительно РА.

А два параметра выявляются при осмотре больного (это занимает менее 1 мин).

1. Больной испытывает затруднения при сжатии кулака.
2. Положительный тест поперечного сжатия суставов кисти (стоп). Чувствительность и специфичность этих критериев приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Чувствительность и специфичность оцениваемых параметров при наличии артралгий как риска ревматоидного артрита при экспертизе клинически подозрительных артралгий

Как следует из данных табл. 1.1, выявление у пациента четырех параметров говорит о том, что в 93,6% случаев у больного дебют РА, а пяти параметров и более — о необходимости срочного направления больного к ревматологу для верификации диагноза РА.

Основные принципы стратегии ведения больных.

A. Лечение РА должно базироваться на постоянном контакте больного и врача.

B. Первичная задача лечения больного с РА — максимально длительное сохранение качества жизни путем контроля симптомов, предупреждения деструкции, нормализации функции и социальной адаптации.

C. Подавление воспаления — наиболее важный путь к достижению этой цели.

D. «Лечение до достижения цели» (Treat to target) путем измерения активности болезни и коррекции терапии для оптимизации исходов РА.

Первым принципом ведения больных РА является постоянный контакт больного и врача, что подразумевает необходимость вовлечения больного в процесс лечения. Больной должен понимать, что РА является хроническим заболеванием суставов, быть ориентирован в цели лечения, в необходимости длительного многолетнего лечения, знать сроки развития эффекта при использовании разных противовоспалительных препаратов, симптомы возможных нежелательных явлений (НЯ), понимать важность самоконтроля и регулярности визитов к врачу. Необходимость такого обучения пациента связана с повышением приверженности пациента терапии. Всемирная организация здравоохранения [5] описала пять аспектов, связанных с приверженностью лечению, которые отражают социально-экономические факторы, факторы, связанные с системами здравоохранения и медицинским оснащением, факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями, факторы, связанные с лечением, и факторы, связанные с логистическими аспектами. Термин «приверженность» обозначает степень, в которой поведение пациентов соответствует рекомендациям врача [5]. Таким образом, термин «приверженность» предполагает согласие или сотрудничество пациента с врачом по выполнению его рекомендаций. Проспективные исследования показали, что частота обострений РА достоверно чаще происходит у больных, не приверженных лечению [6]. В 6-месячном проспективном когортном исследовании оценивались факторы, влияющие на приверженность лечению, у 180 больных РА. Треть больных получили 1-й БПВП, треть — 2-й БПВП и треть — генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [7]. Авторы отметили, что приверженность лечению ГИБП выше, чем при использовании БПВП; что в целом приверженность лечению при РА далека от идеала (100% комплаентность); психологические, коммуникационные и логистические факторы влияют на приверженность лечению при РА в большей степени, чем социально-демографические или клинические факторы. С учетом этого весьма актуальными являются готовность медицинских работников улучшать коммуникацию с пациентом и регулярное проведение школ для больных РА.