Раздел 12. Переломы костей лицевого черепа

Классификация, распространенность. Переломы костей лицевого черепа классифицируются в зависимости от обстоятельств травмы (бытовая, спортивная, транспортная, криминальная и т.д.); от локализации (переломы верхней челюсти, нижней челюсти, скуловой кости, костей носа и др.); от множественности повреждения (одинарные, двойные, тройные, множественные); от характера повреждения (закрытые, открытые, неполные, вколоченные, оскольчатые, расщепленные, со смещением и без и др.). Также выделяют травматические и патологические переломы. По частоте встречаемости преобладает бытовая и транспортная травма. Переломы челюстных костей возникают чаще других локализаций, среди них значительно преобладают повреждения нижней челюсти (более 80% переломов челюстно-лицевой области).

Этиология, патогенез. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности (непрерывности) кости. Перелом возникает тогда, когда общая сила внешнего воздействия превосходит силу упругости (механического сопротивления) кости. Риск перелома повышается при наличии местных или общих причин, понижающих прочность костной ткани: деминерализация и остеопороз; остеодистрофия; диспластические и неопластические процессы; остеолизис вследствие воспаления и т.д.

Патогенез раннего процесса в зоне перелома характеризуется сосудистой и клеточной стадиями. В течение первых часов развиваются воспалительная инфильтрация области перелома клетками белой крови: вначале нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, затем мононуклеарными элементами. Вследствие разрыва сосудистой стены происходит выход эритроцитов и цельной крови, формирование гематом. При открытых переломах, сообщающихся с инфицированными полостями рта, носа и его придаточных пазух, происходит обсеменение зоны перелома резидентной микрофлорой. В случаях, когда линия перелома проходит в области хронического инфекционного очага либо в непосредственной близости от него, степень вторичного инфицирования значительно повышается.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при переломах характеризуются нарушением непрерывности костей лицевого скелета, полным или частичным разрывом надкостницы, сосудов, повреждениями костного мозга, повреждением анатомических образований, локализующихся в области перелома или на отдалении, образованием гематом. Микроскопические изменения характеризуются развитием воспаления вследствие механического повреждения, ишемии, инфицирования, нейротрофических нарушений (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Острый реактивный остеомиелит в области перелома челюстной кости. Выраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами межбалочных пространств. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Клиническая картина. Клиническая симп­томатика при переломах костей лицевого черепа во многом определяется локализацией и объемом травмы, а также симптомами, обусловленными повреждением тех или иных анатомических структур и органов. Зачастую при травме челюстно-лицевой области происходит выраженное в различной степени повреждение головного мозга, что проявляется симптомами головокружения, тошноты, рвоты, расстройством памяти и восприятия вплоть до развития тяжелой неврологической симптоматики.

Местно характерна триада симптомов: 1 — боль, усиливающаяся при смещении фрагментов и функциональной нагрузке; 2 — нарушение функции, патологическая подвижность фрагментов; 3 — припухлость в зоне перелома вследствие травматического отека и гематомы. Кроме того, при смещениях фрагментов выявляются деформации, формирование симптома «ступеньки». Травма нервных стволов приводит к выпадению функций соответствующих нервов (например, симптом Венсана). Нередко переломы челюстей сопровождаются травмой окружающих мягких тканей: гематомы, отек, разрывы, ссадины и т.д.

Диагностика. Повреждения целостности кости выявляются по результатам лучевых методов исследования: рентгенограммы в двух проекциях, КТ-обследование. Степень повреждения мягких тканей, наличие гематомы, эмфиземы и другого определяются по результатам МРТ. Для определения жизнеспособности пульпы зубов проводят ЭОД. По результатам лабораторных методов исследования определяют состояние свертывающей системы крови; степень развития воспалительной реакции; оценивают степень реактивности организма.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с целью уточнения локализации множественности и характера перелома для оценки степени и характера повреждения прилегающих тканей и органов.

Лечение. Главной задачей лечения является репозиция фрагментов кости в правильное положение, иммобилизация и фиксация. Для этого используют ортопедические, хирургические, аппаратурные методы и их комбинации. Консервативное противовоспалительное лечение назначают с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений или для борьбы с развившимся воспалением. Целью реабилитационных мероприятий по окончании периода иммобилизации является восстановление нарушенных функций.

Прогноз. В целом благоприятный, зависит от правильности и своевременности проводимого лечения. Местные осложнения связаны с нагноением и развитием травматического остеомиелита.

Возможны деформации при неправильно сросшихся переломах. Это связано с погрешностями при репозиции и иммобилизации, нередко по вине больного.