Раздел 7. Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстных костей

Классификация, распространенность. Амелобластома относится к истинным одонтогенным костным опухолям, доброкачественным, однако способным к инвазивному росту. Встречается примерно в 20% случаев костных новообразований, преимущественно в молодом и среднем возрасте, как у мужчин, так и у женщин. Макроскопически выделяют солидную и (поли)кистозную формы.

Этиология, патогенез. Опухоль дизонтогенетического происхождения, развивается из тканей эмалевого органа. По мере роста амелобластомы проявляются как признаки местнодеструирующего роста, так и увеличение гидростатического давления белковой жидкости внутри кистозных полостей. При травмировании зубами-антагонистами или при инфицировании из различных (чаще одонтогенных) источников развивается воспалительный процесс, который может перейти в нагноение.

Патологическая анатомия. Макроскопически поликистозная форма амелобластомы представлена несколькими полостями со светлой или бурой жидкостью, разделенными костными перегородками (рис. 7.1). Реже определяется одна полость. При солидной форме в ткани опухоли выявляются мелкие кисты (рис. 7.2). Патогистологически выделяют фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, зернисто-клеточный и базальноклеточный типы строения, а также особый, монокистозный — амелобластома в стенке кисты. Клиническое значение этих типов обсуждается. Наилучший прогноз отмечают при периферических и монокистозных амелобластомах. Однако все виды амелобластом могут рецидивировать. Наиболее склонен к рецидивам акантоматозный тип. Такие опухоли могут рецидивировать даже через 10 лет после удаления первичного узла.

Фолликулярный вариант строения является наиболее типичным и характеризуется формированием островков эпителиальных клеток, напоминающих развивающийся эмалевый орган зубного зачатка.

Рис. 7.1. Амелобластома нижней челюсти. Поликистозная форма. Макропрепарат

Рис. 7.2. Амелобластома нижней челюсти. Солидная форма. Макропрепарат

По периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки. Центральная часть состоит из рыхлой сети клеток звездчатой формы, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, представляющая собой строму опухоли (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Амелобластома, фолликулярный гистологический тип. Островки эпителиальных клеток, напоминающие развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. На периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки. Центральная часть эпителиальных островков состоит из рыхлой сети клеток, приобретающих звездчатую форму, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, представляющая собой строму опухоли. Окраска гемато­ксилином и эозином, ×120

Клиническая картина. Амелобластома чаще локализуется в области дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти. Растет медленно, безболезненно. На ранних стадиях клинически не выявляется. При достижении значительных размеров определяется деформация челюсти за счет вздутия, нередко с бугристой поверхностью (рис. 7.4, 7.5). Слизистая оболочка в области деформации в цвете не изменена. По мере истончения и разрушения компактной пластинки проявляются симптомы «проламывания», флюктуация, определяется дефект кортикальной пластинки челюсти. Зубы могут смещаться и расшатываться. При воспалении появляется боль, гиперемия, отечно-инфильтративные изменения.

Рис. 7.4. Амелобластома: а — внешний вид пациентки; б — клинические проявления в полости рта

Рис. 7.5. Амелобластома: а — внешний вид пациентки; б — мультиспиральная компьютерная томография, 3D-реконструкция, костное окно

При нагноении клиническая картина сходна с таковой при остром одонтогенном периостите или остеомиелите.

Диагностика. На этапе первичной диагностики приоритет имеет рентгенологическое исследование: ОПТГ. Наиболее информативны томографические методики: МСКТ, КЛКТ. Семиотика: очаг деструкции костной ткани с четкими, ровными (при кистозной форме) и неровными (при поликистозной форме) контурами, наличием септ, формирующих полости (рис. 7.6). Кортикальные пластинки челюсти резко истончены, могут визуализироваться дефекты. Возможен лизис корней зубов, входящих в зону деструкции, смещение зубов. Периостальная реакция отсутствует. При значительном размере деструкции определяются вздутие, деформация.

Рис. 7.6. Амелобластома: а — фрагмент ортопантомографии; б — мультиспиральная компьютерная томография, 3D, костный режим (поликистозная форма); в — мультиспиральная компьютерная томография, MPR, кососагиттальная реконструкция (кистозная форма)

Для оценки структуры образования в качестве дополнения можно выполнить МРТ с контрастным усилением (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Магнитно-резонансная томография. Амелобластома тела нижней челюсти справа: а — сагиттальная плоскость сканирования, Т2 взвешенное изображение; б — аксиальная плоскость сканирования, Т2 взвешенное изображение; в — коронарная плоскость сканирования, Т2 взвешенное изображение. Внутрикостное образование с жидкостным (гиперинтенсивный магнитно-резонансный сигнал) и мягкотканным (изоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал) компонентом (стрелки)