5.4. Повреждения сухожилий
Повреждения сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
Коды по МКБ-10
S46 Травма мышцы и сухожилия на уровне плечевого пояса и плеча.
S46.0 Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.
S46.1 Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
S46.2 Травма мышцы и сухожилия других частей двуглавой мышцы.
S46.3 Травма мышцы и сухожилия трехглавой мышцы.
S46.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча.
S46.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча.
S46.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча.
Повреждения вращающей манжеты плеча
«Ротаторная манжета» плеча — сложный анатомо-функциональный комплекс, расположенный вокруг головки плечевой кости, включающий часть капсулы плечевого сустава с вплетающимися в нее сухожилиями надлопаточной, малой круглой, под- и надостной мышц, прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости. Этот комплекс обеспечивает динамическую стабилизацию плечевого сустава и вращение (ротацию) головки плеча.
Механизм разрыва ротаторной манжеты
- Непрямой. У молодых людей повреждение возникает при значительном усилии, у пожилых — иногда при минимальном. Разрыв манжеты может сопутствовать вывиху плеча. Повреждение может быть в зоне прикрепления всех сухожилий, но чаще всего оно происходит в месте прикрепления надостной мышцы, сухожилие которой сдавливается между головкой плеча и клювовидно-акромиальной связкой.
Диагностика
| Критерии | Комментарии |
| 1. Сбор анамнеза и оценка клинических данных |
| 1.1. Боль | - Боль, усиливающаяся при движении, и ограничение отведения до угла 40–60°, выполняемое за счет лопатки (активное отведение в самом плечевом суставе отсутствует).
- Боль, усиливающаяся при отведении и наружной ротации плеча, характерна для разрыва передневерхнего отдела манжеты.
- Боль, усиливающаяся во время отведения и внутренней ротации, свидетельствует в пользу разрыва заднего отдела манжеты
|
| 1.2. Ограничения движений | - Пассивные движения не ограничены, но болезненны
|
| 2. Физикальное обследование |
| 2.1. Пальпация | - Крепитация.
- Западение пальпируется под акромиальным отростком в остром периоде до развития отека
|
| 2.2. Функциональные пробы | - Больной не может удержать отведенную до 90° руку и медленно ее привести — рука резко падает.
- Давление на дистальный отдел отведенной руки провоцирует ее внезапное падение.
- Симптом «падающего флажка шахматных часов»: активно или пассивно (поддерживая под локоть) выводят кпереди по горизонтали выпрямленную руку в среднем положении между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе до прямого угла. При этом плечо ротируется кнутри, а предплечье «падает» медленно вниз, что свидетельствует о недостаточности наружных ротаторов плеча. Выраженность недостаточности функции мышц, особенно на фоне анестезии зоны повреждения, напрямую зависит от степени повреждения ротаторной манжеты плеча
|
| 3. Инструментальная диагностика |
| 3.1. Рентгенография | - Исключает костные повреждения и подтверждает отсутствие вывиха плечевой кости
|
| 3.2. УЗИ | - Для получения дополнительной информации позволяют выявить точное место травмы, в большинстве случаев субакромиальное пространство с развитием ущемления (impingement-синдрома)
|
| 3.3. МРТ |
Лечение
Оперативное лечение. Показано реконструктивное артроскопическое вмешательство, позволяющее добиться в большинстве случаев полного восстановления функции за счет устранения внутрисуставных патологических изменений и ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей).
Механизм закрытых повреждений
- Возникают при резком напряжении мышцы.
- При прямом ударе сухожилия двуглавой мышцы повреждаются редко.
- Чаще встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы.
Диагностика
| Критерии | Комментарии |
| 1. Сбор анамнеза и оценка клинических данных |
| 1.1. Боль | - Внезапная резкая боль в момент повреждения
|
| 1.2. Изменение цвета кожных покровов, ссадины, кровоизлияния | - Кровоподтек на коже в течение первых 2 сут
|
| 1.3. Ограничения движений | - Активное сгибание предплечья возможно, но вначале болезненно
|
| 2. Физикальное обследование |
| 2.1. Пальпация | - Опухолевидное образование в нижней половине плеча, а над ним — западение (при разрыве сухожилия длинной головки).
- Опухолевидное образование обнаруживают в верхней половине плеча, а сразу под ним — западение (при разрыве дистального сухожилия)
|
| Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением Деформация при разрыве сухожилия длинной головки (а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы |
| 3. Инструментальная диагностика |
| 3.1. Рентгенография | - Исключает сопутствующие повреждения кости
|
| 3.2. МРТ | - Для получения дополнительной информации
|
| 3.3. УЗИ |