Глава 5. Повреждения мягких тканей

Лечение

Транспортная иммобилизация с наложением лестничных шин от верхней или средней трети бедра по передней поверхности до кончиков пальцев с легким сгибанием в коленном и максимальным — в голеностопном суставах.

Консервативное лечение показано при частичном закрытом повреждении. Гипсовая повязка от середины бедра до пальцев при легком сгибании голени и эквинусном положении стопы (для расслабления икроножной мышцы). Через 3 нед коленный сустав освобождают, а стопу аккуратно выводят в нейтральное положение. Повязку снимают полностью к концу 6-й недели. Одновременно назначают ЛФК, ФТЛ.

Оперативное лечение.

• При открытых повреждениях. Во время первичной хирургической обработки сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При значительном загрязнении и размозжении тканей восстановление сухожилия может быть отложено до разрешения инфекционных осложнений и заживления кожных покровов.
• При полном разрыве в ранние сроки хорошие результаты дает закрытый шов сухожилия, предложенный С.П. Гиршиным.

Закрытый шов ахиллова сухожилия по С.П. Гиршину

Спустя 2 нед и более после травмы, когда закрытое сшивание сухожилия уже невозможно из-за вторичных рубцовых изменений, показана его пластика. Наибольшее распространение получила ахиллопластика по В.А. Чернавскому: после иссечения измененных концов сухожилия в дистальный его конец вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанный с проксимальным концом сухожилия.

Ахиллопластика по В.А. Чернавскому

После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении эквинуса стопы и сгибания в коленном суставе до угла 150°. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 6–8 нед. В иммобилизационный период проводят ЛФК, ФТЛ. После снятия гипсовой повязки — постепенная разработка движений, тренировка трехглавой мышцы.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности

Повреждения сухожилий пальцев кисти

Коды по МКБ-10

S66 Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти.

S66.0 Травма длинного сгибателя большого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кисти.

S66.1 Травма сгибателя другого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кисти.

S66.2 Травма разгибателя большого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кисти.

S66.3 Травма разгибателя другого пальца и его сухожилия на уровне запястья и кисти.

S66.4 Травма собственной мышцы и сухожилия большого пальца на уровне запястья и кисти.

S66.5 Травма собственной мышцы и сухожилия другого пальца на уровне запястья и кисти.

S66.6 Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти.

S66.7 Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти.

S66.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти.

S66.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти.

Механизм травмы

• Открытый, причиной становятся резаные раны. Проксимальный конец сухожилия под тягой мышцы всегда смещается в сторону ладони. Расположение дистального отрезка сухожилия зависит от положения пальца в момент травмы — если палец был разогнут, то дистальный конец сухожилия расположен в ране, если в момент повреждения палец был согнут, то при выпрямлении пальца фрагмент сухожилия смещается дистально.
• Закрытое повреждение разгибателей пальцев может произойти во время осевой нагрузки на палец (например, при игре в волейбол) или ударе по тылу пальца.

Диагностика

Критерии	Комментарии
2. Физикальное обследование
2.1. Степень нарушения функции пальца	При повреждении только глубокого сгибателя пальца отсутствует активное сгибание концевой фаланги, а сгибание средней фаланги сохранено за счет поверхностного сгибателя. Повреждение обоих сгибателей приводит к отсутствию активного сгибания как концевой, так и средней фаланг. Сгибание основной фаланги возможно за счет червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя сгибание концевой и средней фаланги происходит за счет глубокого сгибателя пальца. При разрыве сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава или полном разрыве на уровне проксимального межфалангового сустава появляется молоткообразная деформация пальца. Фаланга пальца дистальнее повреждения согнута, активное ее разгибание невозможно, пассивное — сохранено.
	Повреждение средней порции разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к тому, что латеральные порции сухожилия смещаются на боковые поверхности пальца. Сустав «пролезает» между ними, как в пуговчатую петлю. В результате на уровне средней фаланги разгибатель работает как сгибатель, продолжая разгибать концевую фалангу. При этом средняя фаланга согнута, а концевая разогнута. Развившаяся деформация получила названия «симптом пуговчатой петли», «бутоньерки» или двойной контрактуры Вайнштейна. Попытка активно разогнуть среднюю фалангу приводит только к усугублению деформации
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев: а — молоткообразная деформация при разрыве сухожилий разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава; б — деформация типа «бутоньерки» (двойная контрактура Вайнштейна) при разрыве средней порции разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава; в — шина Розова