Глава 5. Повреждения мягких тканей

Лечение

Оперативное лечение. При повреждении сухожилия длинной головки наиболее простой метод операции — подшивание его к кости в области межбугорковой борозды плеча. При лечении молодых пациентов более оправданна фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки по методу И.Н. Лаврова.

После операции необходима иммобилизация повязкой Дезо на 4 нед, а затем еще на 2 нед — косыночной. В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90° в течение 4–6 нед.

Этапы оперативной фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу И.Н. Лаврова: а — доступ; б — подтягивание сухожилия; в — фиксация сухожилия

У больных пожилого возраста с небольшой физической активностью иногда можно отказаться от оперативного лечения, что приведет к снижению силы руки, но не будет препятствием к самообслуживанию. В этих случаях проводят иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой до стихания острых болей (на 1,5–2 нед) с курсом физиотерапии и разрешением ранней функциональной нагрузки.

Поврежденные сухожилия восстанавливают во время первичной хирургической обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3–4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительность иммобилизации определяются лечением перелома.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Код по МКБ-10

S76.1 Травма четырехглавой мышцы бедра и ее сухожилия.

Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, его сухожильное растяжение, надколенник и его связку, прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. Повреждение разгибательного аппарата на любом уровне может привести к нарушению функции разгибания голени. Открытые разрывы легко распознать на основании локализации ранения, нарушения функции и, главное, при ревизии раны. Чаще встречаются закрытые повреждения.

Механизм травмы

• Прямой — удар выше или ниже надколенника в момент разгибания в коленном суставе, падение на согнутый коленный сустав.
• Непрямой — энергичное сокращение четырехглавой мышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжка. В эти моменты голень в коленном суставе под тяжестью тела форсированно сгибается, и во избежание падения, происходит резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Диагностика

Критерии	Комментарии
1. Сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Боль	Резкая боль в момент травмы («удар палкой по колену»). Ощущение хруста, треска
1.2. Изменение цвета кожных покровов, ссадины, кровоизлияния	Отек, больше выраженный по передней поверхности бедра над надколенником. При разрыве связки надколенника максимальный отек и болезненность локализуются непосредственно ниже него
1.3. Ограничения движений	Активное разгибание голени отсутствует (при повреждении сухожильного растяжения на всем протяжении). Активное разгибание голени частично возможно, но не до 180° (при отрыве только сухожилия прямой мышцы, за счет боковых мышечных порций). Пассивное разгибание — в полном объеме. При спускании с лестницы голень «подкашивается»
2. Физикальное обследование
2.1. Пальпация	Болезненное западение по передней поверхности бедра над надколенником, увеличивающееся при напряжении четырехглавой мышцы. Симптом дислокации надколенника — надколенник не напрягается и легко смещается в обе стороны и дистально (в норме нижний полюс надколенника расположен на уровне суставной щели коленного сустава), при сокращении четырехглавой мышцы связка не напрягается, а дислокация надколенника увеличивается. Оторванный конец прямой мышцы удается пальпировать в нижней или средней (в поздние сроки) трети бедра. Снижение тонуса и силы четырехглавой мышцы
3. Инструментальная диагностика
3.1. Рентгенография	Рентгенограмма в двух проекциях, определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника (при необходимости сравнивая боковые проекции травмированного и здорового суставов). На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его связки увеличивается, а при повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы — нет
3.2. МРТ	Для получения дополнительной информации МРТ-диагностика разрывов: а — сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра; б — связки надколенника
3.3. УЗИ