Глава 5. Повреждения мягких тканей

Лечение

Наложение транспортных шин.

Консервативное лечение. Так как изолированные повреждения связок коленного сустава (особенно — крестообразных) встречаются редко, для определения лечебной тактики необходимо руководствоваться определением степени нестабильности сустава на основании проведенных функциональных тестов. Простая (медиальная или латеральная) нестабильность практически всегда является компенсированной, сложная — чаще субкомпенсированной (наиболее благоприятна антеромедиальная нестабильность — АМ, наименее — постеролатеральная — ПЛ и постеромедиальная — ПМ), комбинированная — декомпенсированной. При целостности пассивных стабилизаторов сустава (костных компонентов) и повреждении относительно пассивных (связки, мениски) важную роль в восстановлении функции сустава играют активные стабилизаторы (мышцы). Вместе с тем при повреждениях коленного сустава часто развивается мышечная гипотрофия, что может симулировать антеромедиальную нестабильность I–II степени даже без повреждения связок. При занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, активные стабилизаторы в состоянии компенсировать недостаточность крестообразных связок на «+», редко — на «++». Из этого и следует исходить при определении лечебной тактики: в результате лечения необходимо достичь компенсированной формы нестабильности.

При повреждении коллатеральных связок в остром периоде иногда трудно поставить соответствующий диагноз, однако при консервативном лечении по поводу гемартроза (внешняя иммобилизация до 2 нед) у пациента гарантированно разовьется хроническая нестабильность. Консервативное лечение заключается в пункции (по показаниям) коленного сустава с наложением гипсового тутора на 6 нед в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Такое лечение эффективно при частичных разрывах, однако при полном повреждении БКС рубцовый регенерат в зоне разрыва образуется не во всех случаях, а при повреждении МКС вообще необратимо (ее концы можно сблизить только хирургическим путем). Неэффективны также попытки консервативного лечения разрывов БКС в отдаленные сроки (свыше 2–3 нед) с момента травмы.

Оперативное лечение должно проводиться в первые 7 сут после травмы. В эти сроки при разрывах БКС возможно наложение перкутанного погружного. В более поздние сроки, а также при повреждении МКС применяют «открытые» оперативные методики. БКС укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы, а в отдаленные сроки выполняют аутопластику или эндопротезирование полимерной лентой.

После операции обязательно наложение внешнего фиксатора (гипсового тутора или шарнирного ортеза) на 6 нед, причем предпочтительнее — шарнирный ортез, так как он дает возможность разрешить ранние (через 3 нед) сгибательные движения в коленном суставе. Частые сочетания разрывов коллатеральных связок с внутрисуставными повреждениями (крестообразные связки, мениски) диктуют целесообразность выполнения перед началом консервативного или оперативного лечения артроскопической ревизии сустава.

При повреждении крестообразных связок и субкомпенсированной нестабильности (А+ или А++) в некоторых случаях возможно консервативное лечение (внешняя фиксация гипсовым тутором или ортезом до 6 нед с последующим укреплением активных стабилизаторов коленного сустава). Даже при полных разрывах ПКС пациенты, ведущие малоактивный образ жизни, порой бывают удовлетворены результатом консервативного лечения на фоне субкомпенсированной нестабильности сустава. Пациентам с высокой физической активностью (особенно — спортсменам, лицам тяжелого физического труда) при полных разрывах крестообразных связок показано оперативное лечение. В свежих случаях и при отсутствии диастаза между фрагментами связки иногда возможно ее восстановление сухожильным швом. Ранее применявшиеся «открытые» операции (доступ к суставу посредством артротомии) утратили свое значение.

Восстановление коллатеральных связок коленного сустава: а — перкутанный погружной шов; б — восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кемпбеллу; в — восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу

Наиболее эффективным и наименее травматичным является артроскопический метод операции, когда после ревизии и санации (удаление поврежденных фрагментов) полости коленного сустава аутотрансплантат или эндопротез связки заводят в сустав и фиксируют под контролем артроскопа, не выполняя артротомии. После операции необходимо восстановительное лечение: до 6 нед — шарнирный ортез, затем — лечебная физкультура (разработка движений в суставе и укрепление активных стабилизаторов).

В реабилитационном периоде следует учесть, что постоянное ношение внешнего фиксатора на коленном суставе (жесткого или шарнирного ортеза, наколенника из эластичной ткани, эластичных фиксирующих бинтов) не только выполняет защитную функцию, но и приводит к прогрессированию мышечных гипотрофий, ослабляя действие активных стабилизаторов коленного сустава. Поэтому использование внешних фиксирующих повязок необходимо сочетать с активными занятиями лечебной физкультурой в целях укрепления мышц бедра и голени.