Глава 5. Повреждения мягких тканей

Классификация

Классификация С.П. Миронова и соавт., основанная на степени нестабильности коленного сустава:

• передняя (anterior — «А»);
• задняя (posterior — «П»);
• латеральная («Л»);
• медиальная («М»);
• комбинации, определяющие в том числе и ротационные варианты нестабильности:
  • простая (одноплоскостная) нестабильность: только медиальная или только латеральная;
  • сложная (многоплоскостная) нестабильность: сочетание двух видов нестабильности (антеромедиальная, антеролатеральная, постеромедиальная или постеролатеральная);
  • комбинированная (многоплоскостная) нестабильность: передняя глобальная (антеромедиальная + антеролатеральная), атипичная и тотальная (повреждение всех связочных структур, что бывает при полном травматическом вывихе голени).

Диагностика

Критерии	Комментарии
1. Сбор анамнеза и оценка клинических данных
В остром периоде травмы коленного сустава диагностика затруднена из-за боли, рефлекторного гипертонуса мышц, ограничения движений в суставе, гемартроза. Многие больные поступают в клинику уже с застарелыми повреждениями связок и хронической нестабильностью сустава разных видов
1.1. Боль	Резкая, локальная болезненность. «Хруст» в момент травмы
1.2. Изменение цвета кожных покровов, ссадины, кровоизлияния	Кровоподтек в зоне анатомического расположения коллатеральных связок
1.3. Вынужденное положение	Невозможность опоры на поврежденную конечность
2. Физикальное обследование, проводимое в отдаленные сроки, на фоне хронической нестабильности коленного сустава
Формы нестабильности: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная
2.1. Определение величины патологического пассивного смещения голени	При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «переднего выдвижного ящика» («А»). При повреждении ЗКС — симптом «заднего выдвижного ящика» («П»): ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой фиксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади. Смещение в пределах 5–10 мм расценивают как I степень (+), до 15 мм— как II степень (++), свыше 15 мм — III степень (+++). При повреждении БКС отмечают положительный абдукционный тест (вальгусная девиация «М»). При повреждении МКС — положительный аддукционный тест (варусная девиация «Л»). Степень боковой нестабильности определяют на основании угла отклонения оси голени: при полном разрыве коллатеральной связки девиация превышает 20° (III степень)
Определение симптомов повреждения связок коленного сустава: а — «переднего выдвижного ящика» (ПКС); б — «заднего выдвижного ящика» (ЗКС); в — тест Лахмана; г — аддукционный тест (МКС); д — абдукционный тест (БКС)
Для выявления повреждений ПКС патогномоничным признан тест Лахмана (Lachman): из положения пациента на спине с распрямленными ногами коленный сустав слегка сгибают (на 15–20°) и смещают в переднезаднем направлении. Возможно инструментальное определение теста Лахмана с помощью специального прибора — артрометра, что позволяет получить точное значение величины смещения голени. Для проверки стабильности сустава во фронтальной плоскости определяют симптомы избыточной боковой девиации голени в положении разгибания в коленном суставе: одной рукой фиксируют бедро, а другой отклоняют голень в медиальную или латеральную сторону
Следует помнить о возможном наличии внутрисуставных переломов, при которых проверка функциональных тестов противопоказана
3. Инструментальная диагностика
3.1. МРТ	Подтверждает/опровергает повреждение связок коленного сустава в остром периоде
3.2. Артроскопия
3.3. УЗИ
3.4. Рентгенография	В стандартных проекциях иногда выявляют расширение медиальной или латеральной суставной щели коленного сустава, однако для получения объективной оценки необходимо выполнить сравнительные функциональные рентгенограммы с максимальной варусной и вальгусной нагрузкой на коленные суставы для объективизации повреждения коллатеральных связок и переднезадней нагрузкой на коленные суставы в положении Лахмана для крестообразных связок. В то же время рентгенография выявляет лишь косвенные признаки повреждений связок (нестабильность)
Выполнение функциональных рентгенограмм для выявления недостаточности БКС (а), МКС (б)