Глава 5. Повреждения мягких тканей

Лечение

При «блокаде» сустава — иммобилизация без попыток устранения «блока», которые могут привести к дополнительным повреждениям как самого мениска, так и суставного хряща.

Консервативное лечение. Иногда достаточно длительное время (особенно при ведении малоактивного образа жизни) пациент может не отмечать существенных нарушений функции сустава. Периодически возникающие боли при нагрузке, эпизодическое появление жидкости в суставе (хронический синовит) иногда ошибочно пытаются лечить с помощью противовоспалительной терапии, физиопроцедур. Однако такое лечение может иметь лишь кратковременный эффект (поврежденный мениск не только сам подвергается дегенеративным изменениям, но и разрушает хрящевую поверхность, поддерживая болевой синдром, способствуя быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечных атрофий и контрактур).

Оперативное лечение. При установленном диагнозе повреждения мениска лечение только оперативное. До широкого распространения артроскопических операций оперативное лечение заключалось в выполнении артротомии и менискэктомии (секторальная или тотальная резекция). К недостаткам такого вмешательства следует отнести его травматичность, необходимость длительной (до 3–4 нед) разгрузки оперированного сустава, а также затрудненность выполнения полноценной ревизии (что особенно важно при повреждении задних отделов мениска, одновременном повреждении обоих менисков, наличии сопутствующих повреждений капсулы, связок, хрящевых поверхностей).

Артроскопические операции позволяют не только уточнить характер патологии, но и выполнить «точечное» вмешательство без повреждения жизнеспособных внутрисуставных структур. При свежих повреждениях мениска в паракапсулярной зоне в некоторых случаях зону разрыва скрепляют швами или специальными скобками, резецируя только нежизнеспособные фрагменты мениска. Попутно из сустава удаляют рубцовые ткани, хондромные тела, фрагменты поврежденного суставного хряща, выравнивают край резецированного мениска. Дозированную нагрузку после артроскопической менискэктомии разрешают через 3–5 сут, полную — через 7–10 сут.

Разработана методика эндопротезирования менисков. Оперативное лечение показано также и при кистозной дегенерации мениска, на фоне которой в большинстве случаев при артроскопии выявляют разрывы дегенерированной ткани.

Атроскопия является методом выбора при лечении внутрисуставной патологии. При «блокаде» коленного сустава оптимальной тактикой является выполнение экстренной артроскопии без попыток предварительного «закрытого вправления» мениска. Ротационные, сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, используемые при «закрытом» устранении «блокады», могут нанести существенную дополнительную травму как ущемленному мениску, так и хрящевой поверхности сустава. Отсутствие возможности артроскопического вмешательства диктует необходимость выполнения артротомии.

Осложнения

• Несвоевременное/неполноценное оперативное вмешательство при повреждениях менисков приводит к гибели суставного хряща, быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечным атрофиям, нарушению двигательной и опорной функции сустава.
• Сопутствующие травме менисков мышечные атрофии и контрактуры требуют проведения комплекса лечебной физкультуры в послеоперационном периоде, без чего мышечная сила восстанавливается крайне медленно. Осложнения, связанные с самим артроскопическим вмешательством, крайне редки.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности

Повреждения капсульно-связочного аппарата

При повреждениях капсульно-связочного аппарата определяющую роль играют разрывы коллатеральных крестообразных связок коленного сустава. Такие повреждения, как вывихи голени, надколенника, также сопровождаются повреждениями капсульно-связочных структур.

Механизм травмы

Травмы, связанные с двигательной активностью и повышенными нагрузками (часто — спортивными) на сустав:

• резкое сгибание, отведение и наружная ротация голени при фиксированной стопе (горнолыжный спорт, хоккей, автоаварии) приводят к формированию «несчастливой триады» — сочетанию разрывов большеберцовой коллатеральной связки (БКС), внутреннего мениска и передней крестообразной связки (ПКС);
• сгибание, приведение и внутренняя ротация голени (разные виды спортивной борьбы, наезд автомобиля, прямой удар по наружной поверхности согнутого коленного сустава) могут привести к повреждениям малоберцовой коллатеральной связки (МКС), илеотибиального тракта, ПКС и задней крестообразных связок (ЗКС);
• разгибание, приведение и внутренняя ротация голени могут привести к повреждению БКС, ПКС, внутреннего мениска, а также к компрессионному перелому наружного мыщелка большеберцовой кости;
• переразгибание (гиперэкстензия) голени может привести к повреждению ПКС и ЗКС, задних отделов капсулы сустава и в зависимости от направления ротации — БКС или МКС; такие же повреждения характерны для прямого удара по согнутому до 90° коленному суставу (травма «передней панели» автомобиля, падение с мотоцикла).