Глава 6. Хирургические инфекции при повреждениях конечностей

Раной называют повреждение кожи или слизистой оболочки любой площади и глубины. При этом нарушается целостность основных механических и биологических барьеров организма, отделяющих его от внешней среды, и развиваются местные (изменения тканей в окружности раны), регионарные (рефлекторные реакции, сосудистые и неврологические нарушения в пределах поврежденного сегмента) и общие (шок, эндотоксикоз) расстройства жизнедеятельности.

Все раны являются микробно-загрязненными.

Следует различать:

• первичное микробное загрязнение, наступающее в момент ранения;
• вторичное, наступающее в процессе лечения.

Если защитные силы организма не способны справиться с попавшей в рану микрофлорой и микроорганизмы начинают размножаться, рана считается инфицированной, что следует расценивать как осложнение течения раневого процесса.

Инфицированию раны способствуют:

• наличие в ране нежизнеспособных тканей или тканей со сниженной жизнеспособностью, сгустков крови, инородных тел;
• дополнительная травматизация тканей при отсутствии иммобилизации;
• местные и системные расстройства микроциркуляции;
• снижение общей реактивности организма (сопутствующие заболевания, множественные повреждения, переохлаждение).

Микрофлора становится вирулентной только в благоприятных условиях для ее развития.

Фазы раневого процесса

Начальной реакцией организма на травму является период сосудистых изменений, характеризующийся кратковременным спазмом, а затем паралитическим расширением сосудов в области раны с повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, достигающим максимума к 3–4-м суткам. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменения коллоидно-осмотического равновесия и др.) способствуют прогрессированию отека. При узком и поверхностном (до фасции) раневом канале его содержимое (погибшие ткани, гематома) выдавливается наружу. Происходит первичное очищение раны. В дальнейшем отек постепенно уменьшается.

Уже в первые минуты после травмы вместе с жидкой частью крови через сосудистую стенку проникают и ее форменные элементы, в том числе — лейкоциты, которые преобладают в экссудате в раннем периоде воспаления. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микробы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Лейкоциты осуществляют и внеклеточный протеолиз, играющий важную роль в очищении раны. Позже, на 3–4-е сутки, к лейкоцитам присоединяются лимфоциты и макрофаги, которые и завершают фазу воспаления (период литического очищения раны).

На 6–7-е сутки после травмы наступает фаза развития грануляционной ткани. Уменьшается количество лейкоцитов, основное значение приобретают эндотелий капилляров, тучные, плазматические клетки и фибробласты. Последние принимают участие в синтезе белка, мукополисахаридов, которые являются основой для построения соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны, в частности коллагеновых волокон.

По мере нарастания количества коллагеновых волокон наступает фаза рубцевания, характеризующаяся уменьшением числа сосудов и клеточных элементов.

Раны могут зажить первичным и вторичным натяжением.

• Заживление первичным натяжением возможно при определенных условиях: отсутствие очагов некроза и гематом, небольшая микробная обсемененность (менее 100 000 микробных тел в 1 г вещества). При соприкосновении краев раны к 6–7-м суткам формируется мягкий соединительнотканный рубец.
• Заживление вторичным натяжением происходит после очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс и заполнения ее грануляциями, с последующей эпителизацией и рубцеванием. Заживление ран больших размеров (шириной или диаметром свыше 5 см) требует хирургического лечения, в частности кожнопластических операций.