Глава 4. Травматические вывихи

Коды по МКБ-10

S43.1 Вывих акромиально-ключичного сустава.

S43.2 Вывих грудино-ключичного сустава.

S43.5 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава.

• Акромиально-ключичной связки.

S43.6 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудино-ключичного сустава.

Вывихи акромиального конца ключицы

Частота вывихов акромиального конца ключицы достигает 15% всех вывихов. Они чаще встречаются у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет. Синоним повреждения — разрыв ключично-акромиального сочленения.

Анатомо-физиологические особенности

Соединение дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки образует сустав, стабильность которого определяется акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связками. Акромиально-ключичная связка окутывает сустав, ключично-клювовидная — располагается вне сустава и соединяет клювовидный отросток лопатки с дистальным концом ключицы в области ее бугорка в виде конической и трапециевидной порций.

Расположение связок: 1 — акромиально-ключичной; 2 — ключично-клювовидной

Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Патологическое смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок.

Классификация

1. По направлению смещения конца ключицы:

• надакромиальные вывихи;
• подакромиальные вывихи.

Последние встречаются очень редко. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о надакромиальных вывихах, при которых дистальный конец ключицы смещается вверх.

2. Различают вывих и подвывих (неполный вывих) акромиального конца ключицы (соответственно полный или частичный разрыв ключично-акромиального сочленения). При разрыве только акромиально-ключичной связки развивается подвывих, а при разрыве еще и ключично-клювовидной связки — вывих.

Механизм травмы

• Прямой, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток.
• Может наступить в результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече. Этот механизм в начале XX в. определяли как «падение на бок при попытке залезть во фрачный карман».
• Может возникать при нагрузке по оси отведенного плеча.

Диагностика

Критерии	Комментарии
1. Сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Боль и внешние признаки	Боль, обычно не сильная, в области ключично-акромиального сочленения. Отек
1.2. Вынужден-ное положение	Выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной. Деформация надплечья при полном вывихе акромиального конца ключицы
2. Физикальное обследование
2.1. Объективный осмотр	Болезненность при пальпации. Акромиально-ключичная проба. Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей.
	Симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»). При полном вывихе акромиальный конец ключицы настолько смещается вверх, что можно пропальпировать его суставной конец. Этого нельзя сделать при подвывихе. При полном вывихе движение лопатки может происходить без изменения положения ключицы. При застарелых вывихах ряд симптомов может нивелироваться или, наоборот, будут выражены более отчетливо: выступание акромиального конца ключицы может нарастать, а симптом «клавиши» не давать полного его погружения
3. Инструментальная диагностика
3.1. Рентгено-графия	Сравнительные переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии. Выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка. При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении — о вывихе. Необходимо оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы. Увеличение в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки и полном вывихе ключицы

Функциональное рентгенологическое исследование: а — смещение нижнего контура ключицы вверх — вывих или подвывих; б — увеличение расстояния от клювовидного отростка до ключицы на 0,5 см и более — вывих; в — смещение менее 0,5 см — подвывих (схема)