Глава 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Топография

Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое под­ре­берье.

Анатомия

Печень имеет висцеральную и диафрагмальную поверхности. Различают правую, левую, квадратную и хвостатую доли печени. Границей между правой и левой долями служит серповидная связка, расположенная на диафрагмальной поверхности печени. Левая доля разделена на медиальный (квадратная доля) и латеральный сегменты. В круглой связке печени расположена облитерированная пупочная вена. Венозная связка печени, идущая в горизонтальном направлении, служит границей хвостатой доли печени. Хвостатая доля располагается между нижней полой веной (сзади), левой долей (спереди и сверху) и основным стволом воротной вены (снизу). Проксимальная (горизонтальная) часть воротной вены проходит по передней границе (нижней части) хвостатой доли, отделяя последнюю от медиального сегмента левой доли.

Сегментарная анатомия печени базируется на классификации по Couinaud (1957) и основывается на особенностях кровоснабжения печени. Сегментом печени принято называть участок печени, имеющий до неко­торой степени обособленное кровоснабжение, желч­ный отток, иннервацию и лимфообращение. Выделяют 8 сегментов (рис. 1.1.1). Первый сегмент соответствует хвостатой доле. Второй и третий сегменты относятся к левой доле печени, границей между ними служит левая печеночная вена. Четвертый соответствует квадратной доле, ограниченной круглой связкой печени и ложем желчного пузыря. Остальные четыре сегмента относятся к правой доле печени: пятый — примыкает к ложу желчного пузыря, латеральнее следует шестой сегмент, затем седьмой и ближе к воротам печени восьмой сегмент.

Рис. 1.1.1. Схема сегментарного строения печени: ВВ — воротная вена; НПВ  — нижняя полая вена; ПВ — печеночные вены

Воротная вена входит в состав печеночной триады, которая располагается на висцеральной поверхности печени. Помимо воротной вены, в ее состав входят печеночная артерия и общий желчный проток. Печень крово­снабжается общей печеночной артерией, длина которой 3–4 см, а диаметр не превышает 5–6 мм. Печеночные вены обычно представлены тремя главными стволами — правым, средним и левым с радиальным расположением.

При оценке наличия и локализации свободной жидкости в брюшной полости большое практическое значение имеет топография брюшинных карманов вблизи печени: правое поддиафрагмальное пространство (правое переднее и заднее надпеченочное пространство), расположенное кпереди от правой доли печени; левое надпеченочное пространство; переднее левое подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью левой доли печени и малым сальником.

Подготовка пациента

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени не требуется специальной подготовки.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 1,0–8,0 МГц, линейный, 5–18 МГц, для оценки подкапсульных отделов печени.

Исследование проводится полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах, в положении пациента лежа на спине, на левом боку. Размеры правой доли измеряются при косом сканировании в области правого подреберья, левой доли при продольном сканировании по срединной линии тела. Кровоток по печеночной артерии исследуют из правого подреберья в положении пациента лежа на левом боку. Контрольный объем помещается в вертикально направленный сегмент артерии в точку, максимально удаленную от места отхождения от чревного ствола. Оптимальная позиция для измерения скорости воротного кровотока — сканирование через межреберные промежутки в положении пациента на левом боку. Контрольный объем помещается в место вхождения воротной вены в паренхиму печени. При исследовании гемодинамических показателей в печеночных венах контрольный объем помещается обычно в среднюю или в правую печеночную вену на уровне 3–6 см от места впадения в нижнюю полую вену.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Переднезадний размер (толщину) левой доли оценивают при продольном сканировании (рис. 1.1.2). Переднезадний размер (толщин) правой доли измеряют при косом сканировании, вертикальный размер правой доли — параллельно длиннику правой почки (рис. 1.1.3).

Рис. 1.1.2. Измерение переднезаднего размера левой доли печени при продольном сканировании в В-режиме, стрелка

Рис. 1.1.3. Измерение вертикального размера правой доли печени при косом сканировании в В-режиме, стрелка

Эхоструктура неизмененной печени гомогенная, мелко­зернистая, состоящая из множества мелких точечных и линейных структур. Характеризуется хорошей проводимостью эхосигнала, поэтому возможна визуализация даже глубоких слоев печени. Эхогенность печени сопоставима или несколько выше эхогенности паренхимы почки и всегда ниже эхогенности селезенки. В проекции ворот печени ее эхогенность может быть несколько выше остальной паренхимы, а в хвостатой доле несколько ниже, что объясняется повышением поглощения и отражения эхосигнала от круглой связки и ворот печени.

У воротной вены, в отличие от других сосудистых структур печени, гиперэхогенные стенки (рис. 1.1.4). После приема пищи скорость возрастает до 40—50 см/с. В норме у воротного кровотока гепатопетальное направление, чему соответствует красный сигнал спектра (рис. 1.1.5). Кровоток по воротной вене синхронизирован с дыханием, имеет венозный монофазный или волнообразный спектр, кривая спектра расположена над базовой линией в режиме импульс­ного допплеровского сканирования (рис. 1.1.6).