Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую трудно и несвоевременно диагностируется и становится причиной неблагоприятных исходов, вплоть до летального.
ОПП — понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заменившее известный термин — «острая почечная недостаточность». Данная замена обусловлена несколькими обстоятельствами, в том числе необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек. Главным основанием для создания понятия ОПП послужило накопление сведений о том, что даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови сопровождается резким увеличением летальности. При этом летальный исход далеко не всегда зависит от «почечных» причин. Эти данные позволяют предположить, что при определенных ситуациях активируется достаточно сложная система патогенетических связей, ведущая к повреждениям не только собственно почечной ткани, но и других органов и систем. Такие представления стали основой концептуальной модели ОПП, которая при наличии этиологической причины и, возможно, предрасполагающих обстоятельств (факторов риска) предусматривает переход от «нормы» до возможного летального исхода (рис. 8.1).
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.1. Концептуальная модель острого повреждения почек [16]
В 2002 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) на основании общего консенсуса были предложены временные критерии RIFLE для определения ОПП и его стадий. Характеристики этой системы представлены на рис. 8.2. Аббревиатура RIFLE обозначает критерии степени тяжести: Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность) и два критерия исхода: Loss (утрата функции почек) и ESRD (end stage renal disease — терминальная почечная недостаточность). Три степени тяжести определяются на основании изменений SCr (креатинин в сыворотке крови) или объема выделенной мочи, причем учитывается худшее значение каждого критерия. Два критерия исхода, утрату функции почек и терминальную почечную недостаточность, оценивают по длительности снижения функции почек.
Рабочая группа AKIN (группа по изучению ОПП (Acute Kidney Injury Network)) в 2005 г. определила ОПП как снижение функции почек, при котором отмечают не более чем за 48 ч абсолютное увеличение сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) или более и относительное увеличение сывороточного креатинина на 50% и более; или документированная олигурия — менее 0,5 мл/кг/ч в течение более чем 6 ч, несмотря на адекватное восполнение жидкости.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.2. Классификация RIFLE для острого повреждения почек. Приведено из: Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit. Care. 2004. №8. R. 204–212, с разрешения Bellomo R. и соавт.; доступ к публикации по ссылке: http://ccforum.com/content/8/4/R204
В табл. 8.1 представлены критерии RIFLE и AKIN, отражающие стандартизацию номенклатуры ОПП и ее зависимости от уровней креатинина сыворотки и минутного диуреза.
Таблица 8.1. Критерии RIFLE и AKIN, отражающие стандартизацию стадий острого повреждения почек
| Стадии RIFLE | Стадии AKIN | Уровень сывороточного креатинина | Диурез |
| Риск | 1 | Увеличение в 1,5–2 раза от исходного или увеличение ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) (AKIN) | <0,5 мл/кг в час за 6 ч |
| Повреждение | 2 | Увеличение в 2–3 раза от исходного | <0,5 мл/кг в час за 12 ч |
| Недостаточность | 3 | Увеличение в 3 раза от исходного, или увеличение >4 мг/дл (250 мкмоль/л), или острое повышение ≥0,5 мг/дл (30 мкмоль/л) | <0,5 мл/кг в час за 24 ч или анурия в течение 12 ч |
| Потеря | | Персистирующая почечная недостаточность >4 нед | |
| Терминальная стадия почечной недостаточности | | Персистирующая почечная недостаточность >3 мес | |
ОПП — распространенное, опасное и потенциально излечимое состояние. Даже небольшое острое снижение функции почек ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Раннее выявление и лечение ОПП могут улучшить исходы. Были предложены и валидированы два сходных определения ОПП, основанные на уровне SCr и объеме выделяемой мочи (RIFLE и AKIN).
Этиология и патогенез
ОПП — полиэтиологичное состояние. Оно может вызываться внешними воздействиями, которые накладываются на здоровые или больные почки, либо быть связанным с первичным повреждением органа (рис. 8.3).
При этом этиологическая и эпидемиологическая структуры ОПП могут существенно различаться в зависимости от того, формируется оно на догоспитальном этапе («внебольничное ОПП») или развивается уже в стационаре («внутрибольничное ОПП»). Усредненная оценка их частоты в процентном соотношении приведена в табл. 8.2.