Определение
Реноваскулярная артериальная гипертензия (РВГ) — патологическое состояние, которое развивается в результате стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики. Характеризуется длительным и стойким повышением АД ≥140/90 мм рт.ст.
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ <60 мл в минуту/1,73 м2. Снижение СКФ регистрируется примерно в половине случаев стенозирующих поражений почечных артерий.
Классификация по МКБ-10
Класс IX: Болезни системы кровообращения.
Эпидемиология
Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после поражения коронарных артерий и встречается у 1–5% больных с АГ. В целом у лиц старше 65 лет стеноз почечной артерии наблюдается в 6,8% случаев (у мужчин — в 9,1%, у женщин — в 5,5%). При этом содружественное поражение почечных артерий наблюдается:
По данным повторных ангиографий у пациентов без стеноза почечных артерий при документированном стенозе коронарных артерий спустя 2 года в 11% случаев развивается стеноз почечных артерий. В 19–29% случаев атеросклеротические стенозы почечных артерий бывают двусторонними. Наличие стеноза почечной артерии у больных с ИБС — независимый фактор риска смерти, даже в случае проведения коронарной реваскуляризации. Смертность выше у пациентов в случае двустороннего стеноза почечных артерий (по сравнению с односторонним), а также при более выраженной степени стеноза (по сравнению с менее выраженной).
Этиология
Причины стеноза почечной артерии:
Атеросклероз почечных артерий может быть изолированным или сочетаться с поражением других бассейнов.
Фибромускулярная дисплазия развивается чаще всего вследствие медиальной фиброплазии, представленной ленточными повреждениями в срединной части почечной артерии. Скрининговые ангиографии у потенциальных доноров почки показали, что такие повреждения могут протекать бессимптомно без повышения АД в 3–6% случаев. Однако, когда они достигают гемодинамической значимости, в большинстве случаев развивается АГ. Более того, около 15% всех случаев рефрактерной АГ обусловлены фибромускулярной дисплазией.
Причины РВГ в детском возрасте:
Патогенез
Патогенез АГ при стенозе почечной артерии обусловлен развитием ишемии почки и ишемии юкстагломерулярного аппарата, генерирующего ренин. Гиперренинемия, а также задержка натрия и воды вследствие ишемической тубулопатии и повреждение простагландинсинтезирующих клеток тубулоинтерстициальной ткани, участвующих в регуляции АД, приводит к его повышению.
Классификация
Используется такая же классификация РВГ, как и первичной АГ (гипертонической болезни). Выделяют степени АГ и группы риска. Особенность — поиск стенозирующего процесса и его характеристика: односторонний или двусторонний стеноз почечных артерий, гемодинамически значимый и незначимый. Стеноз может локализоваться в проксимальном (осевом) отделе артерии, центральном, дистальном и охватывать всю артерию, а также распространяться на ее ветви.
Гемодинамически значимым считают стеноз почечной артерии, составляющий ≥70% ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ, или стеноз 50–70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт.ст. либо средним градиентом ≥10 мм рт.ст. Не существует ранжирования стеноза по степеням тяжести клинических проявлений.
Обычно развивается осевой или проксимальный стеноз почечной артерии.
Клиническая картина
При РВГ развивается клиническая картина, характерная для первичной АГ. Однако чаще при РВГ, в отличие от первичной АГ, наблюдаются тяжелые, рефрактерные к терапии формы болезни. Также при РВГ могут регистрироваться снижение СКФ, изменения мочевого осадка в виде небольшой протеинурии. При инфаркте почки на стороне стенозированной артерии нередко возникают болевой синдром, макро- и микрогематурия при отсутствии явлений обструкции при выполнении УЗИ или КТ (МРТ), острое почечное повреждение. В последующем на стороне инфаркта может развиться нефросклероз.
Клинические проявления ишемической нефропатии заключаются в регистрации снижения СКФ и иногда появлении невысокой протеинурии. В дальнейшем может регистрироваться одно- или двустороннее уменьшение размеров почек, обусловленное нефросклерозом.
Диагностика
Ниже приведены клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии («визитная карточка» больного со стенозом почечной артерии).
Наличие перечисленных признаков повышает настороженность в отношении РВГ. К сожалению, широкое распространение АГ не позволяет скринировать всех больных с АГ на предмет выявления стеноза почечных артерий.
Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, показано при:
Под рефрактерной АГ следует понимать такую форму, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов — диуретик).
Под злокачественной АГ понимают гипертензию, протекающую с развитием острого повреждения органов-мишеней (острое почечное повреждение, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на сетчатке). Основной метод диагностики, к которому прибегают в первую очередь, — УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока. При наличии диагностических возможностей в клинике также может использоваться КТ- и МРТ-ангиография. В ряде случаев сначала прибегают к УЗИ, а затем к КТ- или МРТ-ангиографии, тем самым сокращая число необоснованных томографических процедур. В табл. 7.1 приведены диагностические критерии стеноза почечной артерии по данным разных диагностических процедур.