Приложение 1. Ситуационные задачи
Инфекция мочевыводящих путей
Задача 1
Больная Т., 50 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до субфебрильных значений, познабливание, выраженную общую слабость.
В анамнезе: в детском возрасте диагностирован поликистоз почек. 5 лет назад впервые были обнаружены изменения в анализах мочи (эритроцитурия). Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 нед в виде вышеперечисленных жалоб; в анализе мочи — лейкоцитурия, бактериурия.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,9 °С. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Ритм сердца правильный, ЧСС — 80 в минуту; АД — 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. В положении лежа и стоя пальпируются увеличенные бугристые почки с обеих сторон. Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с обеих сторон.
Лабораторные исследования
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования и ожидаемые результаты.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Определите тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Задача 2
Женщина, 25 лет, учительница, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела 37,2–38 °С, иногда с ознобами, учащенное мочеиспускание. Вышеизложенные жалобы появились после переохлаждения. На протяжении 10 лет боли в поясничной области, дизурические явления и повышение температуры тела иногда с ознобами повторяются 1 раз в год. Обследовалась и лечилась в поликлинике с диагнозом «хронический пиелонефрит». При последнем посещении женской консультации диагностировалась беременность 7 нед.
Объективно: бледность кожных покровов. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания — 20 в минуту. Бронхофония не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по краю грудины, верхняя — III ребро, левая — на 2 см внутрь от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 94 в минуту, синхронный на обеих руках, полный, мягкий, не ускорен. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий. Размеры печени по Курлову 8–7–5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Почки пальпировать не удается. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.
Лабораторные и инструментальные исследования
1. 1,015 — 150 мл;
2. 1,012 — 50 мл;
3. 1,016 — 70 мл;
4. 1,014 — 150 мл;
5. 1,017 — 80 мл;
6. 1,010 — 250 мл;
7. 1,009 — 250 мл;
8. 1,013 — 150 мл
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную диагностику?
3. Какие лабораторно-инструментальные исследования вы назначите для верификации диагноза?
4. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.
5. Какую терапию вы назначите в данном случае?
6. Как влияет беременность на течение заболевания?
7. Назовите клинические варианты данного заболевания.
8. Перечислите экстраренальные факторы, влияющие на увеличение мочевины крови.
9. Какие группы лекарственных препаратов можно использовать в качестве этиотропной терапии в подобных случаях?
Метаболические нефропатии
Задача 1
Больной Н., 63 года, обратился с жалобами на появление отеков на лице, преимущественно по утрам, сухость во рту, тянущие боли в поясничной области.
Анамнез: оперирован по поводу мочекаменной болезни (около 30 лет назад). В течение 10 лет страдает сахарным диабетом. На протяжении этого же времени отмечает повышение артериального давления, максимальные значения АД 220/110 мм рт.ст., адаптирован к значениям АД 130/80 мм рт.ст. В течение 3 лет отмечаются повышение уровня креатинина, протеинурия в анализах мочи. Вредные привычки: курит около 30 лет. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение нескольких месяцев в виде усиления болей в поясничной области, появления отеков на лице. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Пастозность лица. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 уд/мин. АД — 140/80 мм рт.ст. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез около 2200 мл/сут, никтурия.
Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови: мочевина — 9,8 ммоль/л, креатинин — 150 мкмоль/л, глюкоза — 7,2 ммоль/л, общий холестерин — 6,5 ммоль/л. СКФ — 58 мл/мин.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите факторы, которые способствовали развитию осложнения у данного больного.
3. Назовите необходимые дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
4. Назовите основные принципы лечения.