Глава 7. Система органов пищеварения

7.1. Общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной системы

Обследование больного, как обычно, начинают с расспроса, который включает выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни больного.

При выяснении жалоб прежде всего обращают внимание на характер болевого синдрома. Правильно оцененный болевой синдром у больных с гастроэнтерологической патологией становится краеугольным камнем в понимании заболевания.

Абдоминальные боли можно разделить на три категории: висцеральная, париетальная и иррадиирующая боль. Знание различий между ними необходимо для понимания характера болевого синдрома в клинике.

Висцеральная боль ощущается, когда повреждающие факторы воздействуют на внутренние органы. Она появляется при изменении внутрикишечного давления при спазме (спастическая боль) или перерастяжении полого органа (дистензионная боль), при нарушении кровотока (ишемическая боль). Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастральной, мезогастральной или гипогастральной области. Она обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сторон спинного мозга. Боль из того места, где ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, иннервирующие вовлеченный в патологию орган. Поскольку органы в основном иннервируются из нескольких сегментов, боль плохо локализована.

Кроме того, количество нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимущественно спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральная боль часто сочетается с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные при ней пытаются принять вынужденное положение для ослабления боли.

Париетальная боль обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины или корня брыжейки. Эта боль, как правило, более выражена и четче локализована по сравнению с висцеральной болью. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто сопровождается постоянным спазмом (дефансом) мускулатуры брюшной стенки. Боль усиливается при изменении положения тела или кашле, поэтому пациенты при этом типе боли стараются избегать лишних движений. Латеральное смещение ощущения париетальной боли возможно из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины нервной системы (спинного мозга).

Иррадиирующая боль ощущается в участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган.

К примеру, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает из дерматомов (нервных сегментов) C₃–С₅ в ЦНС по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне Т₆–T₉. Афферентация от червеобразного отростка, толстой кишки и тазовых органов входит в спинной мозг на уровне Т₁₀–Т₁₁ через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовидная кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички иннервируются волокнами, которые идут на уровне T₁₁–L₁ через нижние ветви чревного нерва. Прямая, сигмовидная кишка и мочевой пузырь посылают афферентные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне S₂–S₄.

Иррадиирующая боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована и ощущается, когда патологические внутренние стимулы становятся более интенсивными. К примеру, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в спину по мере увеличения растяжения. Следствием иррадиирующей боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.

Прежде чем охарактеризовать боль у пациентов с гастроэнтерологической патологией, следует понять механизм появления боли при патологии полых органов.

Практически во всех ситуациях, когда в патологический процесс не вовлекается брюшина, боль возникает из-за того, что при спастическом сокращении гладкой мускулатуры стенки полого органа возникают расстройства кровоснабжения сокращающейся мускулатуры. Снижается pH крови в этой зоне, что и воспринимается хеморецепторами интимы сосудов в зоне гипоксии как боль (спастическая боль).

Другим механизмом при патологи полых органов пищеварения обусловлена боль в результате перерастяжения полого органа, например при метеоризме. Перерастяжение полого органа также приводит к нарушению гемодинамики в его стенке, закислению крови и появлению боли (дистензионная боль).

Третий механизм возникновения боли при заболеваниях органов пищеварения — боль в результате раздражения болевых рецепторов брюшины, покрывающей орган. В зависимости от механизма появления боли меняется и характеристика болевого синдрома.

Локализация боли. При опросе больного следует не просто словесно выяснять область локализации боли, а попросить больного пальцем показать конкретное место.

• При холецистите боль локализуется в правом подреберье.
• При гастрите и ЯБ — под мечевидным отростком.
• При колите — в нижней части живота или в правой или левой подвздошных областях.
• При панкреатите боль в левом подреберье или опоясывающая в мезогастральной области.

В зависимости от характера заболевания боль может локализоваться либо в определенной точке, либо иметь разлитой характер. Так, при ЯБ больной чаще показывает точку локализации боли, а при гастрите обводит зону (область) локализации боли.