14.1. Лечение туберкулеза центральной нервной системы
Туберкулез ЦНС в настоящее время остается одной из наиболее тяжелых форм заболевания. Специфическое поражение ЦНС, составляющее лишь 1% всех случаев туберкулеза и от 3 до 5% внелегочного туберкулеза, имеет наиболее высокий среди всех локализаций туберкулеза уровень летальности. В доантибактериальный период эта форма туберкулеза всегда заканчивалась летальным исходом. Однако и в настоящее время, несмотря на использование антибиотиков, летальность от туберкулезного менингита остается высокой: до 25–30% для ВИЧ-отрицательных и 67–70% для ВИЧ-положительных пациентов погибают при развитии специфического поражения ЦНС. При этом туберкулезный менингит является наиболее остропрогрессирующей формой туберкулеза, при которой задержка с принятием решения может привести к неисправимым последствиям. Большинство смертей при туберкулезном поражении ЦНС происходит в течение 1 мес от начала заболевания.
При обсуждении вопросов лечения туберкулеза ЦНС необходимо остановиться на наиболее важных особенностях патогенеза, патологической анатомии и клинической картины туберкулеза ЦНС, которые оказывают влияние на тактику оказания медицинской помощи.
Туберкулез ЦНС реализуется в виде нескольких форм: наиболее часто встречаемой формой является менингит, реже (преимущественно у людей с выраженной иммуносупрессией, чаще всего с ВИЧ-инфекцией) развивается менингоэнцефалит. Наиболее редко встречаемой формой является специфическое поражение спинного мозга — туберкулезный миелит.
Необходимо понимать, что формы поражения ЦНС редко носят изолированный характер, чаще всего они представлены комбинированным поражением оболочек и вещества головного или спинного мозга. В связи с этим нам представляется более уместным диагноз «туберкулез центральной нервной системы», который более полно отражает картину патологических изменений во всех анатомических образованиях ЦНС, чем более широко употребляемый термин «туберкулезный менингит».
Туберкулез ЦНС во всех случаях развивается вторично по отношению к легочным или внелегочным очагам специфического воспаления. Условиями для его развития являются существующий в организме очаг туберкулезного воспаления, снижение иммунологической защиты организма, общая сенсибилизация организма и бактериемия. Случаи изолированного туберкулеза ЦНС встречаются крайне редко. В большинстве случаев они возникают как вторичное поражение у больных активным легочным или внелегочным туберкулезом. Не во всех случаях туберкулез ЦНС развивается в рамках генерализованного полиорганного процесса: туберкулезный менингит может реализоваться у пациентов с хронически текущими формами легочного туберкулеза, когда при снижении специфического иммунитета наблюдается гематогенный прорыв микобактерий с преимущественным поражением ЦНС. Кроме этого, туберкулезные миелиты могут быть осложнением туберкулезного спондилита при прорыве казеозно-некротических масс в спинномозговой канал.
Существует две теории патогенеза туберкулезного менингита: ликворогенная и гематогенная. При лимфогенном пути инфицирования микобактерии из пораженных туберкулезом боковых и верхнешейных лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным пространствам проникают в мозговые оболочки. Гематогенный путь реализуется при развитии микобактериемии и проникновении МБТ через ГЭБ. Важно отметить, что микобактерии проникают через ГЭБ с использованием механизма «троянского коня» внутри инфицированных макрофагов. Ликворогенный путь встречается довольно редко, основным путем проникновения МБТ в ЦНС является гематогенный.
Проникновение МБТ в ЦНС далеко не всегда заканчивается развитием активного воспалительного процесса. В ряде случаев формируются небольшие инкапсулированные очаги (очаги Рича), которые могут бессимптомно существовать длительное время. При благоприятных условиях, к которым относятся стресс, транзиторная иммуносупрессия, развитие конкурентных заболеваний, может произойти их активизация, что приводит к высвобождению МБТ в субарахноидальное пространство, запуская каскад воспалительных реакций.
Туберкулезный менингит нередко может развиваться у детей в период первичного инфицирования микобактериями в ходе острой общей диссеминации МБТ. При этом у детей ведущим в патогенезе поражения ЦНС является гематогенный путь проникновения МБТ. Важной особенностью, играющей большую роль в лечении, является то, что у детей туберкулез ЦНС реализуется в рамках первичного туберкулеза, который характеризуется выраженными экссудативными реакциями, яркой сенсибилизацией и вследствие этого быстрым развитием отека головного мозга.
Морфологическая картина туберкулезного менингита характеризуется развитием серозно-фибринозного воспаления, которое затрагивает мягкие мозговые оболочки преимущественно на основании мозга. На поверхности оболочек наблюдается высыпание туберкулезных бугорков. Наиболее тяжелой формой туберкулеза ЦНС является энцефалит. Морфологическая картина его представлена множественными очагами специфического воспаления (острыми абсцессами), локализующимися хаотично в сером и белом веществе головного мозга. Некротические изменения головного мозга приводят к развитию парезов и параличей в зоне, соответствующей расположению абсцесса.
Важную роль в патогенезе туберкулеза ЦНС играет специфическое поражение мозговых сосудов, преимущественно вен, мелких и средних артерий. Вокруг сосудов образуются объемные клеточные муфты из лимфоидных и эпителиоидных клеток, концентрически суживающие просвет кровеносного сосуда, что влечет за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга — инфаркты головного мозга, имеющие значение в тактике ведения больных туберкулезом ЦНС. Как правило, инфаркты головного мозга развиваются отсроченно относительно дебюта поражения ЦНС, нередко на 3–4-й неделе развития воспаления, существенно утяжеляя общую картину и прогноз течения заболевания.