Глава 12. Неинвазивная искусственная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких — альтернативный вариант респираторной поддержки в случаях респираторного дистресса или дыхательной недостаточности легкой степени, когда интубация трахеи и перевод пациента на механическую принудительную ИВЛ не показаны и могут стать причиной развития побочных эффектов.

В исследовании J. Mayordomo-Colunga и соавт. (2018) представлены данные, свидетельствующие о неуклонном росте применения неинвазивной ИВЛ в педиатрических ОРИТ стран Европы. В исследование вошло 101 отделение из 23 стран. Все педиатрические ОРИТ широко использовали неинвазивную ИВЛ в своей практике, при этом в 99,1% случаев ее использовали как стартовую респираторную поддержку. Кроме этого, практически в 100% случаев ее осуществляли после экстубации трахеи и в 77,5% случаев в качестве элемента паллиативной помощи (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Показания для неинвазивной респираторной поддержки. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; РП — респираторная поддержка

Кроме ОРИТ неинвазивную респираторную поддержку широко применяли во время транспортировки (36,4%), в отделениях неотложной помощи (20%) и учреждениях опеки — 15,5% (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Частота применения неинвазивной искусственной вентиляции легких вне отделения реанимации и интенсивной терапии. НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

Основной причиной для назначения неинвазивной ИВЛ были такие заболевания, как пневмония (97,3%), бронхиолит (94,6%), бронхоспазм (75,2%), отек легких (84,1%), обструкция ВДП (76,1%) и ОРДС (91% — легкой степени, 53,1% — средней степени и 5,3% — тяжелой степени тяжести).

Частота использования неинвазивной респираторной поддержки в за­­ви­симости от нозологии представлена на рис. 12.3.

Рис. 12.3. Основные причины применения неинвазивной искусственной вентиляции легких. ВДП — верхние дыхательные пути; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

При проведении неинвазивной респираторной поддержки чаще всего применяли аппараты для проведения конвекционной ИВЛ, имеющие режимы неинвазивной респираторной поддержки. Контакт между ДП пациента и аппаратом ИВЛ достигался за счет самых разнообразных устройств, при этом чаще всего с помощью ороназальной маски (рис. 12.4).

Рис. 12.4. Устройства для проведения неинвазивной респираторной поддержки (а, б). ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

Наиболее часто для неинвазивной респираторной поддержки использовали вспомогательную вентиляцию с управлением по давлению (pressure support ventilation — PCV), причем это было характерно для детей всех ­возрастных групп (рис. 12.5). Следует также отметить, что у детей младшего возраста чаще выбирали режим assist pressure control ventilation (PCV; помощь в управлении давлением вентиляции). Вероятнее всего, это обусловлено тем, что у детей младшего возраста режим PCV мог стать причиной неадекватной вентиляции и десинхронизации с аппаратом ИВЛ, так как при применении вентиляции, контролируемой по давлению, необходимы дыхательные попытки пациента, способные инициировать аппаратный вдох.

Рис. 12.5. Режимы неинвазивной респираторной поддержки: ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; A-PCV — управление вдохом по давлению; PSV — искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением

Цель неинвазивной респираторной поддержки у детей — уменьшение работы дыхания и улучшение газообмена путем реализации механизмов, представленых в табл. 12.1.

Таблица 12.1. Механизмы неинвазивной респираторной поддержки, направленные на ­улучшение газообмена

Примечание: ФОЕ — функциональная остаточная емкость; auto-PEEP — непреднамеренное положительное давление в конце выдоха; р_аСО₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; р_аО₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Одной из основных причин, приведшей к более широкому применению неинвазивной ИВЛ в клинической практике, стало большое количество потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при инвазивной ИВЛ. Несмотря на то что они встречаются достаточно редко, при развитии большинства из них более чем в 50% случаев заболевание заканчивается синдромом полиорганной недостаточности и фатальным исходом.

Наиболее частые побочные эффекты и осложнения инвазивной ИВЛ включают следующие:

• необходимость интубации трахеи;
• повреждения ротоглотки;
• повреждения гортани;
• повреждения трахеи;
• гипоксию, брадикардию;
• постинтубационный ларингостеноз;
• вентилятор-ассоциированную инфекцию;
• вентилятор-ассоциированное повреждение легких — баротравму, волюмотравму;
• необходимость применения седативных препаратов и миорелаксантов;
• невозможность естественного питания и вербального общения.