Глава 5. Дерматозы беременных и принципы их лечения

Л.В. Чернуха, М.А. Кочетков

Беременность, роды и послеродовой период сопровождаются эндокринными, обменными и иммунологическими изменениями в организме женщины. Как и все системы органов, кожа претерпевает значительные изменения во время беременности. Появление данных изменений неизбежно и физиологически обусловлено. Их отмечают у 89–99% женщин. Эти изменения могут быть физиологическими или являются дерматозами, специфическими для беременности. Дерматозы беременности следует оценивать прежде всего с точки зрения их опасности для матери и риска для плода.

Физиологические изменения кожи во время беременности не представляют опасности для матери и плода, разрешаются после родов, требуя лишь симптоматической коррекции. За редким исключением физиологические изменения сохраняются на всю жизнь, становясь объектом внимания врачей — дерматологов и косметологов.

Ведущую роль в организме женщины играют гормональные изменения: с начала до 10–12 нед беременности желтое тело яичника вырабатывает эстроген и прогестерон, затем функцию выработки этих гормонов берет на себя фетоплацентарный комплекс. Именно он обеспечивает тесную связь организмов матери и плода. Гормоны, вырабатываемые фетоплацентарным комплексом, оказывают основное действие на оба организма. Взаимосвязь матери и плода осуществляется через плаценту. Гормоны, вырабатываемые плацентой, во много раз превышают количество гормонов вне беременности. Ведущие — прегненолон и прогестерон, образуются из холестерина, который поступает в плаценту из организма матери. Пиковый период выработки прогестерона приходится на 5-й месяц беременности, поэтому большинство физиологических изменений кожи становятся заметны именно в II–III триместре.

Эстрогены (эстрадиол, эстриол, эстрол) синтезируются в плаценте из дегидроэпиандростерона, поступающего из надпочечников матери и плода. В плаценте происходит синтез таких соединений, как хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, меланоцитстимулирующий, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны, биологически активные вещества — релаксин, ацетилхолин, факторы роста (эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов, фактор роста эндотелия, плацентарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, ингибин, активин и цитокины. Изменения затрагивают и такие эндокринные органы женщины, как гипофиз, щитовидная железа и надпочечники. В самом начале беременности отмечается повышение функции щитовидной железы с последующим ее снижением. Увеличивается выработка кортизола и альдостерона в надпочечниках. Гипофиз активно вырабатывает повышенное количество гонадотропных гормонов, α- и β-меланостимулирующих гормонов, что коренным образом оказывает влияние на процесс меланогенеза. Повышается экспрессия рецепторов к половым гормонам в коже и ее придатках. Рецепторы к эстрогенам экспрессируются в кератиноцитах, себоцитах, экринных железах, кровеносных сосудах и дермальных фибробластах. В сально-волосяных фолликулах рецепторы к эстрогенам расположены в наружном корневом влагалище, волосяном сосочке, матриксе, зоне сосредоточения стволовых клеток, базальных и супробазальных себоцитах. Активация эстрогеновых рецепторов во время беременности объясняет физиологические изменения роста волос и активацию сальных желез. Рецепторов к прогестерону значительно меньше, они расположены в себоцитах, кератиноцитах, Т-лимфоцитах.

Большую часть физиологических изменений при беременности можно подразделить на:

1. Пигментные изменения:

• диффузная гиперпигментация;
• локальная гиперпигментация (гениталии, подмышечные области, свежие рубцы);
• хлоазма;
• усиление пигментации ареол;
• усиление пигментации белой линии живота (linea nigra);
• усиление пигментации веснушек и меланоцитарных невусов.

2. Изменения соединительной ткани:

• стрии;
• акрохордоны.

3. Сосудистые изменения:

• ладонная эритема;
• ливедо;
• телеангиэктазии;
• гемангиомы;
• варикозное расширение вен;
• гиперемия десен.

4. Изменения придатков кожи:

• подногтевой гиперкератоз;
• дистальный онихолизис;
• поперечные полосы;
• ломкость ногтей;
• лейконихии;
• гирсутизм и гипертрихоз.

5. Изменения со стороны желез:

• гиперфункция эккринных желез (потница, дисгидроз);
• гиперфункция сальных желез (рост бугорков Монтгомери); 
• гипофункция апокриновых желез.

Наиболее часто встречающиеся изменения — пигментные. В различной степени пигментные изменения затрагивают всех беременных, но чаще возникают у женщин со смуглой кожей, повторнородящих. Повышенная выработка гипофизом меланоцитстимулирующего гормона, а также стимуляция меланоцитов эстрогенами являются основными провокаторами процесса. Половые гормоны связываются с расположенными на поверхности меланоцитов рецепторами, относящимися к группе G белок-ассоциированных рецепторов (G protein-coupled receptors). Образование меланина регулируется α-меланоцитстимулирующим гормоном, являющимся производным протопимеланокортина. Прото­пимеланокортин образуется в передней и средней долях гипофиза, а также в кератиноцитах под воздействием стресса и ультрафиолетового излучения. Для синтеза меланоцитстимулирующего гормона необходим белок p53. Отсутствие данного белка предотвращает развитие пигментации. Неотъемлемым участником процесса меланогенеза является и плацента. Она богата биоактивными сфинголипидами, которые способны стимулировать меланогенез, регулируя активность тирозиназы и тирозиназа-связанных протеинов. В результате меланин откладывается в эпидермисе и в небольшом количестве — в дермальных макрофагах.