Глава 2. Основные синдромы психических расстройств

Душа (лат. psyche) — нематериальный объект, поэтому ее расстройства не могут быть исследованы инструментальными и техническими средствами. Современные аппараты позволяют детально изучить структуру мозга и многие его функции, однако это не приближает нас к пониманию душевного состояния человека, его чувств, представлений и намерений. Таким образом, и в настоящем, и в будущем основным методом диагностики в психиатрии будут оставаться личное общение с пациентом, анализ его высказываний, мимики, поступков. Все это составляет сущность клинического метода в психиатрии, который обязательно предполагает беседу с больным, наблюдение за ним и анализ совершенных им в прошлом поступков.

Беседа с пациентом проводится обычно в уединении, чтобы другие больные и посторонние люди не могли помешать пациенту искренне поделиться с врачом своими сокровенными чувствами. По тем же причинам родственники больного не присутствуют при его опросе, если только сам пациент не настаивает на противоположном. Медицинская сестра тоже обычно не присутствует при врачебном опросе, однако она может самостоятельно расспрашивать больного о его проблемах, чтобы лучше понять его состояние. Содержание беседы между врачом и больным часто сохраняется в тайне, однако врач может сообщить сестре некоторые важные сведения, которые необходимы для наблюдения и ухода за ним. Важно учиться быть внимательным слушателем, нужно предоставить больному возможность высказаться.

Наблюдение за пациентом предполагает анализ его мимики, жестов, реакций на происходящее, действий. Мимика может выражать тоску, растерянность, раздражение, радость, безразличие, интерес, недоверие, сомнение, тревогу, высокомерие, потребность в защите и поддержке. Поза и жесты могут отражать внутреннее состояние человека, быть скованными и неестественными в результате органического поражения мозга, истерических расстройств или побочного действия лекарств. Для истерического поведения характерны гипертрофированная мимика, театральные неестественные жесты, бурное проявление эмоций (рыдание, хохот, стенания). При депрессии движения бывают замедленными и скованными. Часто поведение в отделении отличается от того, как больной ведет себя в кабинете врача. Медицинская сестра, работая в отделении, имеет возможность более подробно изучить поведение и действия пациента. Она может заметить, что больной прячет лекарства, не доедает порцию до конца, вызывает рвоту, много курит, долго не может заснуть.

Анализ совершенных в прошлом поступков происходит в процессе сбора анамнестических сведений. Описание событий самим больным (субъективный анамнез) и его родственниками (объективный анамнез) могут существенно отличаться друг от друга. Больной иногда намеренно скрывает дискредитирующие его факты, порой преувеличивает свою вину, подчеркивает ошибки и неудачи, временами обманывает окружающих, чтобы они признали его психически больным (симулирует). Родственники тоже часто бывают необъективны, не хотят признать тот факт, что какие-то поступки больного были совершены под действием болезни, выгораживают близкого человека или, напротив, излишне придираются к нему, обвиняют во всем, приписывают ему намерения, которых у него в действительности не было. Таким образом, ни объективный, ни субъективный анамнез нельзя считать вполне достоверным. Важно сопоставить данные этих анамнезов и выявить те неоспоримые факты, которые должны быть положены в основу диагноза, а также плана лечебных и реабилитационных мероприятий.

В последние годы объективность клинического метода пытаются повысить путем создания стандартизованных опросников и глоссариев (регламентированных списков симптомов и синдромов). В таких опросниках точно указано, в какой форме должен быть задан вопрос больному и как следует оценивать его ответ. В глоссариях рядом с названием синдрома и симптома дано его описание и перечислены обязательные критерии диагностики. Современные Международные классификации болезней МКБ-10 и МКБ-11 (ICD, от англ. International Classification of Diseases) также можно рассматривать как подробный глоссарий расстройств (см. раздел 4.1). Существуют методики, предназначенные для заполнения врачом (например, PANSS — Шкала позитивных и негативных симптомов, от англ. Positive and Negative синдром Scale; BPRS — Краткая психиатрическая оценочная шкала, от англ. Brief Psychiatric Rating Scale), а также специально составленные для работы среднего медицинского работника (NOSIE — Шкала медсестринской оценки стационарных пациентов, от англ. Nurses' Observation Scale for Inpatient Evaluation). Хотя структурированные шкалы и опросники незаменимы при проведении научных исследований, в практической психиатрии они малоприменимы, так как дают лишь самую упрощенную характеристику состояния. В работе среднего медицинского персонала России данные методики в настоящее время пока не используются.