Глава 20. Миастенический синдром, иногда сочетающийся с бронхогенной карциномой (синдром Ламберта–Итона)
Детальное клиническое и электрофизиологическое исследование миастенического синдрома, иногда сочетающегося с мелкоклеточной карциномой легкого, было проведено полвека назад Lambert E. и Eaton L. (1956), в связи с чем он и получил название «миастенический синдром Ламберта–Итона» (МСЛИ). Полученные ими результаты базировались на изучении 6 больных, 5 из которых были мужчины: у 2 пациентов была выявлена мелкоклеточная карцинома, у 1 — ретикулосаркома легких; один больной имел мозжечковую атаксию без признаков карциноматозного поражения. У всех больных были выявлены слабость и утомляемость мышц, электрофизиологические черты и реакция на введение антихолинэстеразных препаратов, отличные от миастении [23]. В связи c этим определение данного синдрома как миастенического, по мнению ряда авторов, является ошибочным [33].
Соотношение мужчин и женщин, по данным большинства исследователей, составляет 1,5:1 [3, 8, 38, 41]. Возраст больных МСЛИ колеблется в широком диапазоне. Так, среди наблюдавшихся нами больных самой молодой была пациентка, первые признаки заболевания у которой возникли в 14-летнем возрасте, а самой пожилой — больная, заболевшая в возрасте 80 лет [3, 4].
По данным различных авторов, частота выявления рака у больных с МСЛИ колеблется от 52 до 75%, причем в возрасте старше 40 лет у 70% мужчин и 25% женщин [38, 41, 47].
В результате длительного (более 25 лет) наблюдения за 60 больными с МСЛИ нами было показано, что признаки онкологического процесса были выявлены у 45% пациентов, из них 85% составляли мужчины и 15% — женщины. А в группе больных старше 40 лет эти соотношения составили 75 и 22% соответственно [3]. Из наблюдавшихся нами больных с МСЛИ мелкоклеточная карцинома была выявлена у 23 (85%) пациентов; у двух — плоскоклеточный рак бронха; у одной больной — опухоль молочной железы и еще в одном случае — опухоль желудка [8]. По данным литературы, мелкоклеточная карцинома выявляется в 90% случаев, хотя имеются случаи сочетания с другими типами опухолей легкого, с опухолью почек, острым лейкозом, ретикулосаркомой и даже одно наблюдение касается сочетания МСЛИ со злокачественной тимомой [29, 38, 41, 47].
Время от появления первых клинических признаков МСЛИ до обнаружения опухоли составляет 3 года [24, 41, 47].
По нашим данным, этот период составляет в среднем 11 мес с колебаниями от 1 мес до 1,5 года в случаях сочетания с мелкоклеточной карциномой легкого и от 3 до 5 лет для больных с атипичными опухолями [3, 4].
Важно подчеркнуть то обстоятельство, что клинические проявления миастенического синдрома и электрофизиологические характеристики нарушений нервно-мышечной передачи у больных МСЛИ с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы не отличаются. По мнению большинства исследователей, не отличаются они и по особенностям иммунного ответа, в частности титру антител к потенциалзависимым кальциевым каналам — ПКК [12, 20, 25, 27, 28, 30, 32, 36, 48, 50]. В проведенных нами ранее исследованиях тоже не было выявлено существенных отличий в этих группах больных МСЛИ [7, 8].
В соответствии с современными представлениями, МСЛИ как с наличием, так и с отсутствием бронхогенной карциномы является аутоиммунным заболеванием, патогенез которого связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [20, 26, 28, 30, 32, 43, 45, 48].
Экспериментальное изучение морфофункциональной организации мембраны терминали аксона позволило выделить четыре типа потенциалзависимых кальциевых каналов (P/Q, N, L и T), которые отличаются между собой по скорости открытия и способности различных ядов блокировать эти каналы [14, 15]. В сыворотке крови примерно 90% больных МСЛИ выявляются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q [7, 8, 12, 27, 28, 30, 32]. Однако ряд исследователей обнаруживали и антитела к N- и L- типу каналов [10, 17, 20, 37].
У больных с МСЛИ как с признаками паранеопластического процесса, так и без него, помимо специфических аутоантител, выявляются и антитела, направленные как против различных антигенных мишеней нервно-мышечного соединения [16, 19, 26, 31, 35, 44, 45, 48], так и других, например слизистой оболочки желудка, ткани щитовидной железы, клеток Пуркинье и других нейрональных структур [16, 38, 41, 43]. На высокую вероятность поражения центральных структур у больных с МСЛИ указывают данные о сочетании миастенического синдрома как с наличием, так и с отсутствием бронхогенной карциномы с мозжечковой дегенерацией [13, 18, 42]. Мы также наблюдали больную, основными клиническими проявлениями у которой была мозжечковая атаксия, сопровождающаяся угнетением сухожильных рефлексов. Никаких клинических признаков в виде слабости, утомляемости, нарушений вегетативной регуляции выявлено не было. Однако при электромиографическом исследовании обнаружены типичные для МСЛИ нарушения нервно-мышечной передачи (снижение амплитуды М-ответа, наличие декремента при низкочастотной и инкремента при высокочастотной стимуляции мышцы). Прием гуанидина℘ в дозе 30 мг на 1 кг массы тела вызвал нормализацию параметров М-ответа, привел к уменьшению декремента при стимуляции частотой 3 имп/с и исчезновению инкремента при стимуляции частотой 50 имп/с. Улучшение электрофизиологических показателей состояния нервно-мышечной передачи на фоне приема гуанидина℘ сопровождалось появлением сухожильных рефлексов, однако сколько-нибудь значительного изменения выраженности атактических расстройств отмечено не было. Диагноз мозжечковой дегенерации был подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга, выявившими признаки атрофии мозжечка с наличием мелких кист в верхней его части [5].