Глава 3. Исследование уха

И.В. Иванец

Цель

Осмотр наружного уха (ушной раковины, НСП, заушной области) и барабанной перепонки.

Показания

Заболевания наружного и среднего уха.

Противопоказания

Нет.

Подготовка к исследованию

• Беседа с пациентом о проведении процедуры.
• Правильное расположение пациента в кресле напротив врача.

Методика исследования

• Осмотр начинают со здорового уха. При двустороннем заболевании сначала осматривают то ухо, из которого нет выделений. Проводят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области.
• Чтобы осмотреть наружное отверстие правого слухового прохода у взрослого, ушную раковину оттягивают кзади и кверху, взявшись за ее завиток большим и указательным пальцами левой руки. Для осмотра наружного отверстия левого слухового прохода ушную раковину оттягивают аналогично правой рукой.
• Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку). Далее проводят пальпацию козелка, мягко надавливая на него большим пальцем. Затем большим пальцем левой руки проводят пальпацию сосцевидного отростка в трех точках: проекции сосцевидной пещеры (антрум), сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем правой руки.
• Необходимо также пропальпировать лимфатические узлы кпереди, книзу, кзади от НСП. У правого уха их пальпируют указательным пальцем левой руки, у левого уха — указательным пальцем правой руки.
• Для осмотра более глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки используют ушные воронки разных диаметров. Их подбирают соответственно размеру НСП.
• Правую ушную раковину оттягивают левой рукой кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки воронку вводят в перепончато-хрящевую часть НСП. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Не следует проталкивать ушную воронку дальше перешейка НСП, в костную его часть, так как это болезненно. Для того чтобы последовательно осмотреть все отделы НСП и все части барабанной перепонки, производят легкие перемещения наружного конца воронки.

Интерпретация

• В норме заушная складка хорошо выражена, болезненности при пальпации области сосцевидного отростка нет. Сглаженность складки отмечается при наружном диффузном отите, фурункуле НСП, ОСО, осложненном мастоидитом. Болезненность в области сосцевидного отростка свидетельствует о мастоидите. Надавливание на козелок в норме безболезненно. У взрослого боль появляется при остром наружном отите, у ребенка — при среднем отите.
• В норме кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же обычно есть ушная сера. В некоторых случаях она может скапливаться в больших количествах, образуя серную пробку, которая затрудняет осмотр барабанной перепонки, в связи с чем необходимо ее удалить (инструментально или промыванием). Длина НСП в среднем составляет 2,5 см. Возможны такие патологические состояния НСП, как сужение, воспаление, экзема, фурункул, киста, дерматит, костные выросты (остеомы и экзостозы), неопластические процессы. При обнаружении ушных полипов следует дифференцировать их происхождение — откуда они исходят: из стенки НСП или из барабанной полости. Последний вариант свидетельствует о хроническом среднем отите.
• Барабанная перепонка в норме серо-перламутрового цвета с опознавательными знаками. К ним относятся молоточковый выступ и молоточковая полоска, образованные прилеганием к барабанной перепонке короткого (латерального) отростка и рукоятки молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (рефлекс), пупок барабанной перепонки (umbo membranae tympanicae). Между передней и задней молоточковыми складками видна ненатянутая часть барабанной перепонки, ниже этих складок — натянутая часть. Барабанную перепонку условно разделяют на четыре квадранта, мысленно проводя две взаимно перпендикулярные линии. Одна проходит по рукоятке молоточка вниз, а другая — перпендикулярно к ней через центр (пупок) барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты называются передневерхним и задневерхним, передненижним и задненижним.
• Барабанная перепонка отражает процессы, происходящие в среднем ухе (это барабанная полость, слуховая труба и клетки сосцевидного отростка). Определяют цвет барабанной перепонки (при воспалении она может быть ярко-гиперемированной с инъекцией сосудов), наличие перфораций, рубцов, втяжений, полипов и грануляций, холестеатомы. Световой рефлекс бывает укорочен, может менять положение, вплоть до полного исчезновения, если давление в барабанной полости отрицательное (при нарушении функции слуховой трубы). Для того чтобы визуально оценить подвижность барабанной перепонки и дифференцировать глубокие ретракционные карманы (РК) (втяжения) и перфорацию, проводят отоскопию при помощи воронки Зигле. Она представляет собой металлическую воронку, на которую надевается лупа с подсоединенной к ней резиновой грушей для нагнетания (отсасывания) воздуха в НСП.
• При наличии перфорации определяют ее размеры, расположение (краевая или центральная), форму, локализацию по квадрантам. По форме она может быть круглой, овальной, почкообразной; по величине — точечной или тотальной, занимающей всю барабанную перепонку. Краевая перфорация доходит до кости и часто служит входными воротами для образования холестеатомы. Перфорация в области аттика может выглядеть как РК, бывает прикрыта эпидермальной корочкой или кусочком серы и определяется нередко только при отоскопии с использованием увеличительной оптики (микроскопа либо отоскопа). При краевой перфорации в области аттика производят осторожное зондирование с помощью зонда Воячека для определения деструкции кости и холестеатомы. Шероховатость костной стенки при ощупывании указывает на наличие деструкции кости. При оторее определяют цвет выделений, запах (при холестеатоме гнилостный), консистенцию, количество.