Глава 12. Специфические болезни ЛОР-органов

Т.П. Бессараб

Определение

Туберкулез гортани — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, развивающееся, как правило, на фоне распространенного туберкулеза органов дыхания, гематогенного (лимфогенного) диссеминированного процесса внелегочной локализации либо полученное контактным путем (спутогенно).

Характеризуется развитием клеточной аллергии, специфической гранулемы и полиморфной клинической картиной.

Классификация

В соответствии с локализацией и распространенностью процесса в гортани различают:

• монохордит;
• бихордит;
• поражение вестибулярных складок;
• поражение надгортанника;
• поражение межчерпаловидного пространства;
• поражение гортанных желудочков;
• поражение черпаловидных хрящей;
• поражение подголосового пространства.

В соответствии с фазой туберкулезного процесса различают:

• инфильтрацию;
• изъязвление;
• распад;
• уплотнение;
• рубцевание.

По наличию бактериовыделения различают:

• с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
• без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).

Этиология

Возбудителями туберкулеза гортани считают кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г.

Патогенез

Туберкулез гортани развивается в 3 стадии:

• образование инфильтрата;
• формирование язвы;
• поражение хрящей.

Инфильтрация ведет к утолщению слизистой оболочки гортани, появлению бугорков, похожих на папилломы, а затем образуется туберкулема с последующим ее изъязвлением. Присоединение вторичной инфекции сопровождается вовлечением в процесс надхрящницы и хряща, может стать причиной стеноза гортани.

Клиническая картина

Характерная жалоба больных туберкулезом гортани — охриплость голоса, выраженная в той или иной степени, боли в области гортани. При локализации процесса в подголосовом пространстве развивается дыхательная недостаточность.

При непрямой ларингоскопии для раннего проявления туберкулеза голосовых складок характерно ограничение подвижности одной или обеих голосовых складок, однако полной их неподвижности никогда не бывает. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Гиперемия обусловлена субэпителиальными высыпаниями туберкулезных бугорков. По мере прогрессирования процесса количество бугорков увеличивается, и они начинают приподнимать эпителий, а гиперемированный участок слизистой оболочки становится утолщенным (инфильтрированным). Инфильтраты изъязвляются, на складке образуются эрозии и язвы, имитируя «контактную язву», которая приобретает лентикулярную форму; окраска дна становится бледно-серой.

Туберкулезный процесс в гортани может начинаться и с поражения межчерпаловидного пространства. Начальные проявления туберкулеза в этой области, как и в случаях поражения голосовых складок, представлены ограниченными участками гиперемии и инфильтрации с последующим изъязвлением, появлением серо-грязной окраски слизистой оболочки.

Туберкулезный очаг в гортанных желудочках, прогрессируя, распространяется на нижнюю поверхность вестибулярной, а затем — голосовой складки. Это так называемый признак наползания инфильтрата на складку. Для туберкулезного поражения вестибулярных складок характерна односторонность, а также частичность поражения. Процесс проявляется нерезкой гиперемией в отдельных участках вестибулярных складок, затем небольшой инфильтрацией всей вестибулярной складки или ее части. Последняя в этом случае практически полностью прикрывает голосовые складки.

Процесс заканчивается изъязвлением с последующим рубцеванием. Крайне редко (3% случаев) туберкулезный процесс поражает подголосовое пространство. При этом определяются инфильтраты, которые могут изъязвляться.

Ранние проявления туберкулеза надгортанника — инфильтрация подслизистого слоя у стыка гортанной и язычной поверхности либо в области границы надгортанника и вестибулярных складок. Крайне редко туберкулезный процесс поражает лепесток надгортанника и черпаловидные хрящи. Следовательно, при туберкулезе гортани имеет место мозаичная, полиморфная клиническая картина.

Туберкулезный процесс в ротоглотке проявляет себя гиперемией, инфильтрацией и изъязвлением передних (редко задних) дужек, миндалин, мягкого нёба и язычка. На слизистой оболочке определяют большое количество желтовато-серых узелков — туберкулем. При этом пальпируют увеличенные (до размера сливы) подчелюстные лимфатические узлы, твердые по консистенции поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Туберкулезный процесс может протекать как в преддверии носа (внутренняя поверхность крыльев носа), так и в хрящевой части носовой перегородки, а также в области передних концов нижней и средней носовых раковин. Как правило, бывает поражена одна половина носа. Клинические формы туберкулеза носа — инфильтративно-диффузная, ограниченная (туберкулема), язвенная (поверхностная и глубокая с перихондритом).