Лечение

Лечение ОС должно быть комплексным и направленным на эрадикацию возбудителей, восстановление вентиляции и дренирования пораженных ОНП, устранение одонтогенного источника воспаления. Принимать решение о методах, сроках и последовательности лечения при ОС следует совместно оториноларингологом и стоматологом и/или челюстно-лицевым хирургом. Лечение ОС, вызванного периапикальным процессом, ОАФ или периимплантитом, только антибиотиками без стоматологического лечения, так же как и лечение/удаление причинных зубов, инфицированного имплантата, инфицированного остеопластического материала одонтогенной кисты без консервативного/хирургического лечения синусита, в большинстве случаев неэффективно. Более того, игнорирование синусита, особенно при тотальном затемнении ОНП, может привести к развитию септических осложнений [51]. Исключение составляют ОС, вызванные миграцией инородного тела в ОНП, — в этом случае лечение ограничивается хирургическим вмешательством на пораженной(-ых) пазухе(-ах) и удалением инородного тела с возможным дополнительным назначением антибиотиков. Пропущенный при обследовании одонтогенный источник синусита часто становится причиной необоснованной ревизионной хирургии ОНП [52].

Лечение у оториноларинголога

При выявлении или подозрении на ОС пациента следует направить к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу в зависимости от одонтогенной причины.

Для лечения ОС оториноларинголог может применять только консервативное лечение или, при его неэффективности или нецелесообразности, — хирургическую санацию ОНП с одномоментным медикаментозным лечением.

К консервативным методам лечения ОС относится терапия антибиотиками широкого спектра действия — защищенными пенициллинами, цефалоспоринами, респираторными фторхинолонами, линкозамидами или тетрациклинами, в ряде случаев в сочетании с антибиотиками из группы 5-нитроимидазолов. Длительность антибактериальной терапии составляет от 10 дней до 8 нед в зависимости от особенностей течения воспалительного процесса. Одновременно назначают местную интраназальную терапию — ирригацию изотоническим или гипертоническим раствором соли, деконгестанты и назальные глюкокортикоиды. Эффективность назначения местных антибактериальных спреев или местных муколитиков сомнительна.

Лечение ОС следует начинать незамедлительно, не дожидаясь начала лечения у стоматолога.

Пункцию ВЧП стали редко применять в практике оториноларинголога и почти не используют за рубежом, однако ее можно применять на усмотрение оториноларинголога в лечебно-диагностических целях.

Современный метод хирургического лечения любой формы синусита — функциональная эндоскопическая хирургия, цель которой — восстановление вентиляции и дренирования ОНП. Она полностью заменила радикальную гайморотомию по Колдуэллу–Люку при воспалительных заболеваниях ВЧП. Хирургическое лечение ОС осуществляют при неэффективности медикаментозной терапии либо выполняют первым этапом, если консервативное лечение само по себе нецелесообразно (например, при наличии инородного тела в ВЧП, при ОАФ или выраженных изменениях ОНП в сочетании с необходимостью апикальной хирургии или экстракции зуба, при развитии осложнений ОС и др.). При выполнении хирургического вмешательства на ОНП при ОС нужно обеспечить дренирование не только ВЧП, но и всех остальных пораженных ОНП для достижения успеха в лечении. Не следует использовать эндоназальный доступ для удаления одонтогенной кисты. Ее надо удалять через полость рта одномоментно с причинным зубом совместно со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом.

Ошибочно полагать, что при одонтогенном гемисинусите достаточно прооперировать только ВЧП. В этом случае необходимо широко открыть и дренировать все вовлеченные в патологический процесс ОНП — решетчатую, клиновидную и лобную пазухи.

При выведении небольшого фрагмента пломбировочного материала в полость ВЧП и отсутствии признаков развития ОС можно выбрать тактику наблюдения и повторить КТ ОНП через 1 мес, поскольку небольшие фрагменты могут самостоятельно дренироваться из пазухи за счет мукоцилиарного клиренса (рис. 17).

Рис. 17. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента, у которого при лечении каналов зуба 1.6, был выведен небольшой фрагмент пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе: а — через 1 нед после лечения каналов визуализируется гиперинтенсивный фрагмент в просвете правой верхнечелюстной пазухи и участок утолщения слизистой оболочки; б — через 1 мес верхнечелюстная пазуха полностью воздушна

При миграции в ВЧП дентальный имплантат может самостоятельно покинуть пазуху за счет мукоцилиарного клиренса, поэтому необходимо повторить КТ ОНП непосредственно перед удалением имплантата, чтобы убедиться в его наличии в пазухе (рис. 18).

Рис. 18. Компьютерная томография: а — верхней челюсти пациента с интраоперационной миграцией имплантата в верхнечелюстной пазухе; б — околоносовых пазух через 2 нед, имплантат в пазухе отсутствует. Сплошная стрелка указывает на свободно лежащий имплантат в верхнечелюстной пазухе. Пунктирная стрелка указывает на второй имплантат, который стабильно находится в альвеолярном гребне

При развитии ОС вследствие антральной аугментации и имплантации при отсутствии миграции материала или имплантата в ВЧП лечение нужно начинать с консервативной терапии, которой может быть достаточно для купирования воспаления в пазухе (рис. 19).

Рис. 19. Компьютерная томография: а — пациента с ОС, развившимся через 2 нед после открытого синус-лифтинга и дентальной имплантации. Показано тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи (сплошная стрелка) без миграции остеопластического материала (пунктирная стрелка); б — околоносовых пазух через 4 нед после проведенного консервативного лечения, синусит полностью купирован. Пунктирная стрелка указывает на нормальное положение и плотность остеопластического материала

В некоторых случаях развития ОС после имплантации возможно использование функциональной эндоназальной эндоскопической риносинусохирургии в сочетании с консервативной терапией, что позволяет санировать ВЧП и обеспечить регенерацию кости в области проведенной антральной аугментации и/или дентальной имплантации [53].

При неэффективности консервативной терапии выполнение эндоскопической синусотомии может быть достаточным для успешного лечения и сохранения результатов антральной аугментации (рис. 20).

Рис. 20. Компьютерная томография пациента с одонтогенным синуситом, развившимся через 3 нед после антральной аугментации с одномоментной имплантацией: а — корональная и б — сагиттальная проекции показывают тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи (пунктирная стрелка) при сохраненном остеопластическом материале и имплантате в области дна верхнечелюстной пазухи (сплошная стрелка). в — корональная и г — сагиттальная проекции через 2 мес после эндоскопической антростомии через средний носовой ход. Верхнечелюстная пазуха воздушна, расширенное соустье проходимо, материал и имплантат находятся на дне верхнечелюстной пазухи без признаков нарушения интеграции (сплошная стрелка)