ХТ является одной из наиболее актуальных проблем в современной оториноларингологии. ХТ занимает ведущее место в общей структуре ЛОР-патологии. По данным разных исследований, ХТ составляет 23,7% среди всех заболеваний глотки, им болеют от 4 до 15% населения (Хамзалиева Р.Б., 2007). Тонзиллярная проблема приобретает все большую актуальность в связи с ростом тонзиллогенной патологии как местного, так и системного характера. Между тем известно, что ХТ как очаг инфекции влияет на различные функции организма и имеет важное социальное значение. Частые обострения ХТ служат нередкой причиной временной нетрудоспособности, развитие сопряженных осложнений может приводить к инвалидизации и даже к смерти пациентов (Преображенский Б.С., 1954; Пальчун В.Т., 2006; Крюков А.И. и др., 2005). Несмотря на многочисленные работы по проблеме тонзиллярной патологии, вопросы заболеваемости и лечения ХТ не теряют своей актуальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 100 соматических заболеваний могут быть сопряжены с ХТ (Лазарев В.Н., 2005; Крюков А.И. и др., 2010).
Бактериологически обоснованная антибактериальная терапия ХТ, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в 20% случаев не приводит к санации нёбных миндалин, что способствует рецидивирующему течению заболевания, возникновению таких осложнений, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, флегмона шеи, передний медиастинит, тонзиллогенный сепсис.
Количество видов бактерий, ассоциированных с ХТ, колеблется от 100 до 160. Несмотря на столь пестрый микробный пейзаж, сопутствующий ХТ, с клинико-бактериологической и прогностической точек зрения наибольшее значение имеет БГСА (пиогенный стрептококк), рассматривающийся в качестве важнейшего этиопатогенетического фактора ХТ и его осложнений.
Ассоциация ХТ с БГСА не имеет видоспецифичного характера: при условии одинаковой реактивности организма у одного контингента больных ХТ, вызванный БГСА, проходит бесследно, у второго — ограничивается токсико-аллергической формой I степени (ТАФ I) ХТ, у третьего — возникают сопряженные заболевания местного и общего характера в рамках токсико-аллергической формы II степени (ТАФ II) по классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна.
Попытки установить связь между течением ХТ и фенотипическими характеристиками соответствующего штамма БГСА остаются безуспешными: ни антигенная структура, ни способность к продукции суперантигенов и пирогенных токсинов не демонстрируют корреляции с клиническими проявлениями ХТ.
Накопившиеся в последние десятилетия факты свидетельствуют о способности микробных популяций к формированию сложно организованных сообществ — биопленок в естественных условиях обитания. На смену концепции единственного микробного возбудителя заболеваний ротоглотки пришли теории ассоциации микробных сообществ. Появилось достаточное количество данных, свидетельствующих о существенной роли бактериальных биопленок, которые снижают чувствительность возбудителей к антибиотикам, при инфекциях ЛОР-органов. Многочисленные исследования продемонстрировали, что бактерии в составе биопленок менее восприимчивы к действию антибиотиков, нежели те же виды бактерий, существующие в планктонной форме. Это относится как к грамнегативным, так и грампозитивным бактериям, в том числе к различным видам стрептококков.
Имеются доказательства образования биопленок в ткани хронически воспаленных и гипертрофированных миндалин при ХТ. Было показано, что одной из возможных причин низкой эффективности антибиотикотерапии при ХТ является способность микроорганизмов, колонизирующих нёбные миндалины, в том числе БГСА, существовать в форме биопленки.
Эффективность лечения оценивается по ликвидации или уменьшению числа обострений (ангин), исчезновению или уменьшению фарингоскопических признаков; исчезновению или уменьшению токсико-аллергических симптомов ХТ. В зависимости от клинической формы ХТ применяются консервативные и хирургические методы лечения.
При простой форме и ТАФ I проводится консервативное лечение, которое должно быть комплексным и этапным, направленным на санацию нёбных миндалин. Для этого применяют патогенетически обоснованные медикаментозные препараты (противовоспалительные, гипосенсибилизирующие, иммуностимулирующие, витаминные), физиотерапевтические и другие средства, воздействующие на весь комплекс факторов, лежащих в основе заболевания. Перед началом лечения проводят санацию очагов инфекции в полости рта, ОНП и носоглотке. Лишь при неэффективности повторных (2–3 раза в год) тщательно проведенных курсов лечения следует назначить ТЭ. Консервативное лечение проводят также при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Наличие симптомов, подтверждающих ТАФ II, является прямым показанием к ТЭ.
При лечении обострения ХТ, то есть ангины, преобладает системная антибиотикотерапия. Как и при любых воспалительных заболеваниях, крайне важен рациональный подход к выбору антибактериального препарата при ХТ. При этом необходимо учитывать, что пациент уже неоднократно принимал антибиотики и, как показывает практика, часто бесконтрольно, исходя из своих «знаний» или по рекомендации знакомых.
Основным возбудителем ангины является БГСА, который отличается высокой чувствительностью к β-лактамам, однако при этом необходимо учитывать, что в условиях сформировавшегося хронического воспалительного процесса в пораженных миндалинах микроорганизмы находятся в принципиально иных условиях по сравнению с острым воспалением. В условиях хронического воспаления наблюдаются явления незавершенного фагоцитоза, когда микроорганизмы, располагаясь внутриклеточно, персистируют и размножаются непосредственно в фагоцитарных клетках, то есть защищены таким образом от воздействия как антибиотиков, в частности β-лактамов, так и антисептиков.
Методы консервативного лечения не всегда устраняют такое звено патогенеза, как нарушение опорожнения лакун нёбных миндалин от патологического содержимого, что способствует поддержанию воспалительного процесса, сенсибилизации и интоксикации организма.
На фоне сокращения количества ТЭ у пациентов с различными формами ХТ отмечается тенденция к росту числа осложнений, как местных (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, тонзиллогенной флегмоны шеи), так и общих (ревматизма, артрита, приобретенных пороков сердца, поражения почек и т.д.) (Хамзалиева Р.Б., 2007; Крюков А.И. и др., 2013). Все вышеизложенное указывает на недостатки профилактического направления работы ЛОР-врачей с больными данной категории в поликлиниках. Правильная диагностика, адекватное диспансерное наблюдение, плановое проведение курсов консервативного лечения, своевременное направление в стационар на ТЭ позволят снизить процент осложнений ХТ.