| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Боль | Отсутствие | Редкая боль или другой дискомфорт, не ограничивающие повседневную активность | Ежедневная боль или другой дискомфорт, влияющие, но значительно не ограничивающие повседневную активность | Ежедневная боль или дискомфорт, значительно ограничивающие активность |
| Варикозные вены (диаметром ≥3 мм в вертикальном положении тела) | Отсутствие | Единичные варикозные притоки и/или флебэктатическая корона | Варикозные вены на бедре или голени | Варикозные вены на бедре и голени |
| Отек | Отсутствие | Ограничен стопой и голеностопным суставом | Распространяется выше голеностопного сустава, но ниже колена | Распространяется выше колена |
| Пигментация (без учета локальной пигментации над варикозными венами и другой этиологии) | Отсутствие или точечная, низкоинтенсивная (светло-коричневая, цвет загара) | Локальная, ограниченная областью вокруг лодыжки | Диффузная, ограниченная нижней третью голени | Диффузная, выходящая за пределы нижней трети голени |
| Воспаление (эритема, экзема, дерматит, целлюлит) | Отсутствие | Локальное, ограниченное областью вокруг лодыжки | Диффузное, ограниченное нижней третью голени | Диффузное, выходящее за пределы нижней трети голени |
| Индурация (индуративный отек, гиподермит), в том числе белая атрофия и липодерматосклероз | Отсутствие | Локальная, ограниченная областью вокруг лодыжки | Диффузная, ограниченная нижней третью голени | Диффузная, выходящая за пределы нижней трети голени |
Открытая язва
(количество) | 0 | 1 | 2 | ≥3 |
| Максимальное время существования открытой язвы | Нет | Менее 3 мес | 3 мес — 1 год | 1 год и более |
| Максимальный размер язвы | Нет | Менее 2 см2 | 2–6 см2 | Более 6 см2 |
| Использование компрессионной терапии | Не используется | Периодическая | Бо´льшая часть дня | Целый день |
| Критерий | Баллы |
| Возраст 41–60 лет | 1 |
| Варикозные вены | 1 |
| Индекс массы тела >25 кг/м2 | 1 |
| Малое хирургическое вмешательство | 1 |
| Сепсис (давностью до 1 мес) | 1 |
| Тяжелое заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) | 1 |
| Прием оральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия | 1 |
| Беременность и послеродовый период (до 1 мес) | 1 |
| Отягощенный акушерский анамнез (необъяснимые мертворождения, выкидыши) | 1 |
| Острый инфаркт миокарда | 1 |
| Хроническая сердечная недостаточность (сейчас или в последний 1 мес) | 1 |
| Постельный режим у нехирургического пациента | 1 |
| Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе | 1 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 1 |
| Отеки нижних конечностей | 1 |
| Возраст 61–74 года | 2 |
| Артроскопическая хирургия | 2 |
| Злокачественное новообразование | 2 |
| Лапароскопическая хирургия (более 60 мин) | 2 |
| Постельный режим более 72 ч | 2 |
| Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) | 2 |
| Катетеризация центральных вен | 2 |
| Большое хирургическое вмешательство (>45 мин) | 2 |
| Возраст старше 75 лет | 3 |
| Личный анамнез ВТЭО | 3 |
| Семейный анамнез ВТЭО | 3 |
| Полиформизм F5-фактора (мутация Лейдена) | 3 |
| Полиформизм F2-фактора (протромбин) | 3 |
| Гипергомоцистеинемия | 3 |
| Гепарининдуцированная тромбоцитопения | 3 |
| Повышенный уровень антител к кардиолипину | 3 |
| Волчаночный антикоагулянт | 3 |
| Другие врожденные и приобретенные тромбофилии | 3 |
| Инсульт (давностью до 1 мес) | 4 |
| Эндопротезирование крупных суставов | 4 |
| Перелом костей конечности или таза | 4 |
| Травма спинного мозга (давностью до 1 мес) | 4 |
| Интерпретация результатов | Сумма баллов |
| Очень низкий риск (0,5%) | 0–1 |
| Низкий риск (1,5%) | 2 |
| Умеренный риск (3%) | 3–4 |
| Высокий риск (6%) | >5 |