К оценке коммуникативной компетентности обучающихся в медицинском вузе на современном этапе предъявляют все более серьезные требования: она должна быть теоретически обоснована и проработана, а диагностический инструментарий должен быть стандартизированным. Разработку новых методик оценки и усовершенствование уже существующих можно рассматривать как условие развития теории оценки в медицинском образовании и важную составную часть процесса обучения будущих врачей. В настоящее время существует большой интерес к обучению врачей и ординаторов навыкам сообщения пациентам плохих новостей таким образом, чтобы исключить возникновение ятрогений (панических расстройств психики, обмороков, гипертонических кризов, инфарктов миокарда, инсультов и т.д., а также отсроченных последствий, включающих депрессию и суицид). Известно, что большинство врачей сообщают пациентам плохие новости в рамках своей клинической практики, но не проходят специального обучения этому навыку [1, 18, 20, 21, 31, 34].
В зарубежной литературе опубликовано множество рекомендаций о том, как сообщать плохие новости с ориентацией на пациента [51, 54, 63, 64, 74, 84, 86, 87, 99–101]. Это интерактивный метод, который включает в себя сначала выяснение того, что пациент знает в данный момент. Исходя из этого врач контролирует темп и объем предоставляемой информации. Ключевое значение имеет выявление важных психосоциальных факторов как до, так и после сообщения пациенту плохих новостей: ему предлагают рассказать о своих чувствах и опасениях и обсудить их с врачом. Использование открытых вопросов и поощрение пациента задавать вопросы — стратегии, которые нужно освоить врачам, поскольку существуют эмпирические доказательства того, что раскрытие и выявление чувств пациента снижают его беспокойство во время консультации, уменьшают риск возникновения тревоги и депрессии, позволяют медицинским работникам помочь пациенту разрешить его проблемы, что также минимизирует риск развития аффективного расстройства. Пациенты, которые задают вопросы и получают на них ответы, демонстрируют лучшую адаптацию к плохим новостям [82].
Несмотря на общепризнанную важность такого подхода, ориентированного на пациента, сообщать плохие новости, по данным зарубежных исследователей, в клинической практике врачам по-прежнему сложно: врачи демонстрируют низкий уровень ориентированности на пациента и психологической сосредоточенности; пациенты задают мало вопросов, врачи выдают больше биомедицинской, чем психосоциальной информации; клиницисты полагаются на использование закрытых вопросов, а ситуации, когда пациенты сообщают о психосоциальных проблемах, в большинстве случаев игнорируют [67, 76, 85, 91, 97, 103]. В дополнение к этим исследованиям опросы врачей продемонстрировали субъективное осознание проблемы: 80% опрошенных указали на необходимость формального обучения, а 13% назвали себя недостаточно компетентными в том, чтобы сообщать плохие новости [82]. В России подобные исследования не проводились, поэтому у нас нет данных для комментария и анализа, но опыт общения с пациентами и врачами показывает, что первые часто не удовлетворены способом сообщения им плохих новостей, а вторые испытывают значительные трудности в данной ситуации, поэтому возникает необходимость обучения медицинских работников методике сообщения плохих новостей. Его эффективность определяется с помощью оценки, для осуществления которой необходим стандартизированный оценочный инструмент. Важность и актуальность рассматриваемой проблемы послужили основанием для определения темы исследования: «Оценка навыков сообщения плохих новостей пациенту».
Поскольку такой инструмент уже разработан и активно применяется в мировой медицинской образовательной практике, в исследовании нами была поставлена цель — провести его адаптацию и описать психометрические показатели стандартизированной методики оценки сообщения плохих новостей пациенту Breaking bad news Assessment Schedule (способ оценки сообщения плохих новостей; далее — BAS) на выборке ординаторов.
Объект исследования: оценка навыков сообщения плохих новостей пациенту.
Предмет исследования: методика оценки навыков сообщения плохих новостей пациенту.
Гипотеза исследования: навыки сообщения плохих новостей рассматриваются как важная составляющая врачебной деятельности и требуют целенаправленного формирования и развития в процессе обучения и оценки в ординатуре для дальнейшего совершенствования в работе врача с пациентами. Оценку навыков целесообразно проводить как в процессе обучения ординаторов для своевременной коррекции, так и в ходе итоговой аттестации, а также при специализированной аккредитации врачей-онкологов. Стандартизированный инструментарий, в основе которого лежат принципы квалитологии, квалиметрии и деятельностного подхода, будет способствовать объективизации оценки.
Для достижения цели и подтверждения гипотезы были поставлены задачи:
- проанализировать подходы к обучению и оценке навыков сообщения плохих новостей в зарубежной и отечественной литературе для определения оптимальной методики их оценки в ординатуре;
- перевести на русский язык оригинальную стандартизированную методику оценки навыков сообщения плохих новостей (BAS);
- оценить внутреннюю согласованность вопросов опросника, дискриминативность, ретестовую надежность и валидность опросника;
- провести сравнительный анализ оценки сообщения плохих новостей ординаторами до и после обучения, включая сравнительный анализ показателей самооценок мужчин и женщин, для оценки эффективности обучения.
Для решения задач исследования использовался комплекс методов, среди которых ведущими были: теоретический анализ, синтез, обобщение, сравнение подходов к обучению и оценке навыков сообщения плохих новостей в зарубежной и отечественной литературе, организация экспериментальной проверки методики BAS на выборке ординаторов, наблюдение, анкетирование, интервью, фокус-интервью, оценка, самооценка, экспертные оценки, квалиметрические методы обработки статистической информации и проверки гипотез.
Базой исследования являлся Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск). Всего на разных этапах исследования было охвачено 226 ординаторов, 3 преподавателя медицинского университета (эксперты), 3 стандартизированных пациента.