Глава 2. Осложнения сахарного диабета у пожилых пациентов

Осложнения диабета вносят значимый вклад в инвалидизацию пожилых пациентов и повышают риск смерти ото всех причин, и в особенности риск сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, именно для пожилых пациентов с СД2 наиболее характерны разнообразные гериатрические синдромы. У пожилых пациентов с диабетом отмечается двукратное повышение риска развития нефропатии по сравнению с пациентами аналогичного возраста с нормогликемией [1]. Метаанализ 102 исследований (всего 698 782 пациентов) обнаружил, что при диабете скорректированный ОР развития ишемической болезни сердца составил 2,00 (95% ДИ 1,83–2,19), ишемического инсульта — 2,27 (1,95–2,65), геморрагического инсульта — 1,56 (1,19–2,05), неклассифицированного инсульта — 1,84 (1,59–2,13). Результаты метаанализа также обнаружили, что скорректированный ОР смерти вследствие ишемической болезни сердца составил для диабетиков 2,31 (2,05 — 2,60), вследствие других сосудистых причин — 1,73 (1,51–1,98) [1]. Значения скорректированного ОР развития ишемической болезни сердца и ишемического инсульта в зависимости от значения тощаковой глюкозы крови у пациентов с исходным отсутствием диагноза СД либо наличием СД представлены на рис. 2.1.

Рис. 2.1. Зависимость скорректированного отношения рисков ишемической болезни сердца (а) и ишемического инсульта (б) от значений тощаковой глюкозы крови [1]

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в целом выше у лиц с диабетом по сравнению с популяцией без диабета. Итальянское исследование (3474 пациента в возрасте 65–84 лет) выявило уровень распространенности инфаркта миокарда среди больных СД, равный 11,3%; среди пациентов без диагноза диабет, но с нарушением толерантности к глюкозе этот уровень составил 8,5%, а среди лиц с нормогликемией — 8%. При этом распространенность инфаркта миокарда возрастала с увеличением возраста пациентов с диабетом и была более чем в два раза выше у мужчин в сравнении с женщинами (15,5 против 7,2%, р=0,001) [2]. В этом же исследовании оценивалась распространенность цереброваскулярных заболеваний у пациентов от 65 до 84 лет. Для пациентов с СД в анамнезе она составила 10,6 против 7% для пациентов без диабета. В возрастной группе пациентов с диабетом от 75 до 84 лет распространенность была на уровне 13% по сравнению с 10% в группе пациентов без диабета.

Риск ретинопатии и дегенерации желтого пятна (двух основных причин слепоты) также значительно выше у диабетиков по сравнению с популяцией пациентов с нормогликемией. Ретинопатия — одно из наиболее частых микрососудистых осложнений СД. Анализ базы данных Национального исследования здоровья и питания (NHANES) в США выявил распространенность диабетической ретинопатии среди пациентов в возрасте 65 лет и старше, страдающих СД, на уровне 29,5%. Достоверно чаще диабетическая ретинопатия встречалась у мужчин с СД — в 31,6% против 25,7% у женщин. Факторами риска диабетической ретинопатии являются большая продолжительность диабета, более высокое значение HbA1c и высокая потребность в инсулине [3].

Опубликованные работы обнаружили положительное влияние диабета на риск развития возрастной макулодистрофии (ВМД). В табл. 2.1 представлены данные об отношении шансов возникновения различных форм ВМД у пациентов с диабетом.

Таблица 2.1. Оценка рисков/шансов возникновения различных форм возрастной макулодистрофии у пациентов с диабетом [4]

Множественные сосудистые осложнения, наблюдающиеся у пациентов с хронической гипергликемией, включают нарушения мозгового кровообращения, которые могут проявляться как в виде таких острых событий, как инсульты, так и в виде прогрессирующего снижения когнитивных функций. Деменция является значимой проблемой для популяции пациентов пожилого и особенно старческого возраста, ею страдает 6–10% лиц старше 65 лет, 30–50% лиц старше 95 лет и до 70% лиц старше 95 лет [5]. Метаболический синдром связан с риском снижения когнитивных функций, общей деменции и сосудистой деменции, основной вклад при этом вносят ожирение и инсулинорезистентность [6]. Инсулин является важным фактором, влияющим на головной мозг, он определяет степень выработки, деградации и клиренса β-амилоида, а также процессы фосфорилирования τ-белков с образованием нейрофибриллярных клубков, значимых для патогенеза деменции, связанной с болезнью Альцгеймера [7].

Исследование 478 пациентов старше 65 лет продемонстрировало ассоциацию быстрого снижения когнитивных функций со старческим возрастом, меньшим уровнем образования, носительством гена АРОЕ*4, более высоким баллом по шкале оценки симптомов депрессии (mCES-D) и более высоким уровнем адипонектина. При этом после учета всех ковариат единственным достоверно ассоциированным фактором остался более высокий уровень HbA1c (табл. 2.2) [8].

Таблица 2.2. Ассоциация различных метаболических предикторов со снижением когнитивных функций, представленная в зависимости от различных величин соотношения талия/бедра [8]