В главе представлены варианты хирургического и эндоваскулярного лечения. С рекомендациями по лечению (с общими рекомендациями и консервативным лечением) можно ознакомиться в Российских национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Москва, 2013).
Реваскуляризация проводится пациентам с тяжелыми морфофункциональными поражениями артериального русла конечности для купирования или уменьшения проявлений ишемии.
Выбор эндоваскулярного или хирургического метода лечения осуществляется в зависимости от локализации, выраженности и распространенности поражения, общего состояния пациента и степени ишемии конечности в соответствии с классификациями и схемами, которые предложены в TASC II, Российских национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Москва, 2013). Методические аспекты хирургических вмешательств на сосудах подробно изложены и иллюстрированы в руководстве по сосудистой хирургии Ю.В. Белова (2011). Некоторые схемы операций приведены в TASC II, а также в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий».
Хирургическое лечение можно разделить на две основные группы — хирургия поражений аортоподвздошного сегмента и хирургия поражений дистального бедренно-подколенного и голеностопного сегментов. При хирургическом лечении дистального артериального русла (голеностопного артериального сегмента) для адекватного восстановления кровотока по артериям притока и оттока все чаще используются гибридные технологии, комбинация эндоваскулярных и открытых хирургических методик.
Решение о необходимости проведения реваскуляризации и выбор типа хирургического вмешательства принимаются после определения локализации поражения и его тяжести. Выбор метода лечения производится в зависимости от общего состояния пациента, возраста, пола, попытки реваскуляризации в анамнезе, ожидаемых результатов вмешательства (увеличение дистанции безболевой ходьбы, устранение признаков КИНК) (Экспертная группа по подготовке рекомендаций, 2013).
При многоуровневых поражениях артерий при выборе хирургического лечения используются специальные анатомические классификации поражений, определяемые с помощью методов лучевой диагностики (дуплексное сканирование, ангиография, КТ-ангиография, МР-ангиография), с обязательной оценкой и учетом состояния путей притока (аортоподвздошный артериальный сегмент) и оттока (артерии голени и стопы). Операции выполняются либо в два этапа, с первоначальной коррекцией проксимального (пути притока), а затем дистального сегментов (пути оттока), или одномоментно с использованием гибридной хирургии.
Реконструктивная хирургия
Реконструктивная хирургия, или открытые хирургические вмешательства, включают шунтирование, эндартерэктомию, тромбэндартерэктомию, профундопластику, непрямые и нестандартные реконструктивные операции.
Протезирование от шунтирования отличается типом проксимального анастомоза. При протезировании проксимальный анастомоз формируется по типу «конец в конец», при шунтировании — «конец в бок».
Экстраанатомическое шунтирование, или непрямые реконструктивные операции, выполняются при невозможности стандартного анатомического шунтирования, например, при наличии инфекции вокруг аорты или артерий (инфицирование раны после реконструктивной операции), при этом шунт расположен в нетипичном месте и/или соединены артерии разных анатомических бассейнов.
Повторные реконструктивные операции выполняются при возникновении осложнений после первичной реконструкции, например при тромбозе шунтов, возникновении аневризм, парапротезной инфекции.
Шунтирование
Шунтирование (shunt, bypass) — это создание искусственных путей для кровотока в обход пораженных артерий.
Виды шунтирования (Бураковский В.И., 1996)
Анатомическое шунтирование
Анатомическое шунтирование — в случае, когда шунт располагается в типичном для артерии месте.
Экстраанатомическое шунтирование
Непрямые реконструктивные операции при окклюзиях аортоподвздошного сегмента выполняются при:
1) тотальном кальцинозе аорты и подвздошных артерий;
2) проксимальном тромбозе аорты, когда выделение ее затруднено и представляет определенный риск;
3) гнойно-воспалительных процессах в паховой области, передней брюшной стенке, брюшной полости и забрюшинном пространстве;
4) общих противопоказаниях к выполнению прямой операции (тяжелый сердечный или легочный статус) у больных с ишемией нижних конечностей III—IV стадии. Обязательным условием является абсолютная интактность артерии донора (подключичной или бедренной).
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование — наиболее часто используемая реконструктивная операция (рис. 29).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 29. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование
Подмышечно-бедренное или подключично-бедренное, подмышечно-двубедренное шунтирование
Подмышечно-бедренное или подключично-бедренное, подмышечно-двубедренное шунтирование выполняется в случае отсутствия возможности выполнить анатомическое шунтирование (бифуркационное аортобедренное шунтирование или протезирование). Например, причинами могут быть общее тяжелое состояние больного, с невозможностью расширения объема операции и проведения анестезии; инфекционный процесс в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве; удаление инфицированного протеза аорты и перевязка аорты.
Обязательным условием выполнения операции является наличие адекватных путей оттока, прежде всего глубоких артерий бедра, и путей притока по артериям верхней, «донорской», конечности.
На рис. 30 схематично изображены три конфигурации дистальных анастомозов подключично-бедренных или подмышечно-бедренных шунтов при расположении подмышечно-бедренного компонента трансплантата справа.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 30. Конфигурации дистальных анастомозов подмышечно-бедренных шунтов (а–в). Пояснение в тексте