2.1. Общие вопросы
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП; синонимы: дисфункции, функциональные расстройства) — заболевания функциональной природы, обусловленные нарушениями моторики желчного пузыря и тонуса сфинктера Одди, а также повышением висцеральной чувствительности.
ДЖВП относят к наиболее распространенным болезням пищеварительной системы у детей. Однако, несмотря на многочисленные исследования, точных данных об их распространенности в детском возрасте нет. По данным разных авторов, их частота у детей составляет от 18 до 53%, а при разных заболеваниях органов пищеварения (так называемые вторичные дисфункции желчевыводящих путей) — колеблется от 50 до 95%. Изолированные ДЖВП встречаются у детей как дошкольного, так и школьного (особенно подросткового) возраста. У девочек данная патология регистрируется в 2–3 раза чаще, чем у мальчиков, и эти половые различия характерны для взрослых пациентов.
По ряду статистических данных функциональные расстройства билиарного тракта встречаются у 15–20% взрослого населения, трансформируясь в органические заболевания. Учитывая распространенность дисфункций билиарной системы как у детей, так и у взрослых, данная патология имеет не только медицинскую и научную, но и социально-экономическую значимость.
Первичную диагностику и лечение заболевания у детей в большинстве случаев проводят педиатры первичного звена, а не гастроэнтерологи. Характерно, что клинические проявления функциональных расстройств билиарной системы могут протекать под маской других заболеваний органов пищеварения (функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональных расстройств кишечника и т.п.), что требует углубленного обследования для постановки правильного диагноза. С другой стороны, ДЖВП могут протекать без выраженной клинической симптоматики длительное время и способствовать развитию воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и самом желчном пузыре. Вторичные дисфункции, как правило, имеют клиническую картину основного заболевания, которому они сопутствуют. Все это нередко делает сложной постановку клинического диагноза ДЖВП для врача амбулаторной практики.
Несмотря на то что в настоящее время определены научно-практические подходы, включающие согласованные позиции ведущих специалистов по классификации, диагностике и объему лечебных мероприятий при нарушении функции желчного пузыря и сфинктера Одди, необходимые для практической деятельности врача, абсолютного единства взглядов на сущность этой актуальной проблемы нет. Ряд специалистов под дисфункциями желчевыводящих путей понимают не только нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к нарушению отведения желчи в двенадцатиперстную кишку, но и нарушения регуляции желчеобразования.
Нет и единого мнения в вопросах классификации заболевания и терминологии, которые за последние десятилетия довольно часто пересматривались и претерпевали изменения.
- До 1999 г. в нашей стране данная патология обозначалась как ДЖВП.
- Римскими критериями II пересмотра (1999) введен термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта».
- В Римских критериях III пересмотра (2006) патология обозначена как «функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди».
- В Римских критериях IV пересмотра (2016) термин «функциональные расстройства» заменен на «расстройства», то есть в настоящее время данная патология обозначается как «расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди».
При этом как ранее, так и сейчас требуется указать, какого рода моторные нарушения желчного пузыря или сфинктера Одди имеют место у больного. Однако для врача важно не только наличие самих моторных нарушений, но и их характер. Несмотря на то что Римскими критериями IV не предусмотрено деление на гипомоторное и гипермоторное расстройства, диагностический поиск все равно направлен на определение характера дискинезии, и в клиническом диагнозе его нередко указывают, поскольку от этого зависят лечебные подходы. Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используют термины «ДЖВП» (К82.8) и «спазм сфинктера Одди» (К83.4).
Основные причины развития ДЖВП:
- нарушения нервной и/или гуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей;
- висцеральная гиперчувствительность;
- нарушение физико-химических свойств желчи.
Ниже приведен перечень факторов, способствующих развитию дискинетических нарушений.
Факторы риска развития ДЖВП у детей и подростков:
- неблагоприятный психологический фон в коллективе и семье, стрессы, нервное перенапряжение;
- нарушения питания (переедание, злоупотребление жирной, острой пищей, нарушение режима питания);
- ожирение;
- гиподинамия;
- курение;
- перенесенные инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сальмонеллез, дизентерия, лямблиоз кишечника);
- очаги хронической инфекции (хронический гайморит, тонзиллит);
- аллергические реакции;
- нарушения биоценоза кишечника;
- особенности анатомического строения желчевыводящей системы, в том числе аномалии развития.
Рассмотрим значение некоторых из вышеуказанных факторов в развитии моторных нарушений желчевыводящих путей.
Психогенные факторы реализуют свое влияние на желчевыводящие пути через корковые и подкорковые структуры, нервные центры продолговатого мозга и гипоталамуса. Частые стрессы способствуют нарушению подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблению регулирующей функции высших вегетативных центров. Нарушение вегетативного статуса при психоэмоциональном перенапряжении — фактор, предопределяющий возможность развития моторных нарушений желчевыводящей системы, так как холинергический, адренергический и серотонинергический отделы вегетативной нервной системы принимают участие в регуляции двигательной активности билиарного тракта и обеспечивают синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Вегетативные нарушения характерны также для детей с очагами хронической инфекции, при глистной инвазии, аллергических болезнях, что и позволяет рассматривать эти заболевания в качестве факторов риска развития ДЖВП.