Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) характеризуется дефицитом основных пищеварительных ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина и др.), экскретируемых в просвет ДПК, что приводит к нарушению процесса пищеварения в тонком кишечнике и сопровождается развитием синдромов мальабсорбции (нарушение всасывания) и мальдигестии (нарушение пищеварения). В то время как мальдигестия означает нарушение полостного пищеварения (недостаточность пищеварительной функции ЖКТ), мальабсорбция означает нарушение пристеночного пищеварения (нарушение всасывания различных веществ в тонком кишечнике).
Синдром ВНПЖ встречается при уменьшении продукции липазы и/или увеличении скорости ее деградации (при хроническом панкреатите, гипоплазии поджелудочной железы, муковисцидозе, сахарном диабете и т.д.), обструкции протоков поджелудочной железы (появлении опухоли), уменьшении стимуляции продукции эндогенной липазы (болезни Крона, целиакии и т.д.), нарушении моторной функции желудка и кишечника и, следовательно, снижении уровня активации ферментов поджелудочной железы (резекции желудка, кишечника).
Таким образом, синдром ВНПЖ может развиться при врожденных аномалиях развития, а также при приобретенных заболеваниях поджелудочной железы. Также можно выделить ВНПЖ абсолютную (дефицит продукции ферментов) и относительную (несоответствие количества пищи объему выделяемых ферментов или нарушение процесса их активации в просвете ДПК).
Жалобы
Клиническая картина синдрома ВНПЖ появляется лишь при снижении экзокринной функции этой железы более чем на 90%. В клинической картине доминирует развитие синдромов мальабсорбции (см. выше) и мальдигестии.
Жалобы пациентов, характерные для синдрома мальабсорбции: диарея, стеаторея («жирный стул»), метеоризм, полифекалия; признаки, характерные для дефицита железа, витамина B12 и фолиевой кислоты; у женщин нередко — аменорея.
Жалобы пациентов, характерные для синдрома мальдигестии: метеоризм, диарея, появление кусочков непереваренной пищи в кале, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита, похудание вплоть до развития кахексии.
Следует отметить, что клинические признаки дефицита железа и витамина B12 у пациентов с синдромом ВНПЖ встречаются редко.
Боли в животе у пациентов с синдромом ВНПЖ на фоне хронического панкреатита чаще всего локализуются в эпигастральной области с нередкой иррадиацией в спину («опоясывающие» боли), усиливаются после приема пищи и могут несколько уменьшаться в положении сидя и при наклоне туловища вперед, могут рецидивировать.
Синдромы мальабсорбции и мальдигестии тесным образом связаны и, следовательно, имеют похожие клинические признаки.
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие заболеваний поджелудочной железы (хронический панкреатит, гипоплазия, опухоли и т.д.), а также кишечника (болезнь Крона и т.д.).
Данные осмотра
Пациенты имеют сниженную массу тела вплоть до развития кахексии. В некоторых случаях можно выявить признаки дефицита железа (сидеропенический синдром) или витамина B12 (см. раздел «Синдром мальабсорбции»).
При пальпации живота у пациентов при обострении хронического панкреатита можно выявить болезненность в зоне Шоффара, холедохо-панкреатической зоне, а также положительный симптом Мейо-Робсона.
Лабораторные методы исследования
ОАК. У части пациентов могут встречаться признаки железодефицитной или B12-дефицитной анемии (см. раздел «Синдром мальабсорбции»).
Биохимический анализ крови. При биохимическом анализе крови можно выявить снижение уровней негемоглобинового железа, ферритина (при дефиците железа), витамина B12 и фолатов (при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты), повышение уровня глюкозы (у пациентов с панкреатогенным диабетом).
Уровни активности амилазы в крови и моче, а также липазы в крови пациентов с хроническим панкреатитом чаще всего находятся в пределах нормы или даже могут быть снижены.
Общий анализ кала выявляет повышенное содержание нейтрального жира. Для лучшей визуализации нейтрального жира применяют окраску раствором судана III (капли нейтрального жира окрашиваются в ярко-оранжевый цвет). Для подтверждения стеатореи может потребоваться сбор кала в течение 72 ч с определением количества жира. Также при общем анализе кала можно обнаружить креаторею (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон).
Тесты для выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
К ним относят секретиновый, панкреолауриловый, дыхательный тесты, тест с бентиромидом, определение уровней сывороточного трипсиногена, фекальной эластазы, фекального химотрипсина.
Секретиновый тест (секретин-панкреозиминовый тест) — зондовый метод исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы с использованием секретина и панкреозимина в качестве стимуляторов внешнесекреторной деятельности последней. С помощью зонда вначале забирают содержимое ДПК и определяют концентрацию бикарбонатов, а также ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы). Затем вводят секретин и панкреозимин внутривенно, повторно забирают содержимое ДПК и еще раз определяют концентрации бикарбонатов и соответствующих ферментов. Снижение активности ферментов поджелудочной железы по результатам данной пробы может говорить о внешнесекреторной недостаточности этой железы. Данный тест можно выполнять при ЭГДС, а также при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Тест с бентиромидом. Пациент утром натощак принимает бентиромид. Затем, через 6 ч, в моче определяют концентрацию парааминобензойной кислоты. Бентиромид разрушается химотрипсином, вырабатываемым поджелудочной железой, при этом в тонкий кишечник высвобождается парааминобензойная кислота. Снижение концентрации этого вещества в моче, как правило, свидетельствует о развитии ВНПЖ. Тест с бентиромидом в ряде случае можно комбинировать с тестом на абсорбцию D-ксилозы (см. раздел «Синдром мальабсорбции»).
Панкреолауриловый тест — непрямая стимуляция поджелудочной железы, в ходе которой в моче определяют флюоресцеин и рассчитывают «панкреатический индекс», снижение которого может говорить о ВНПЖ.