6. Синдром обстипации (запор)

Запор — наличие твердого или комковатого стула (типы I и II по бристольской шкале оценки стула). Частота дефекации при запоре составляет 3 раза в неделю и реже. Пациенты, как правило, испытывают чувство неполного опорожнения кишечника, для дефекации требуется натуживание, в некоторых случаях пациенты используют мануальные манипуляции. Масса кала при запорах чаще всего составляет менее 35 г/сут.

Выделяют первичный (функциональный) запор [отсутствие органических (структурных) изменений] и вторичный запор (проявление другого заболевания).

Причины запора многообразны:

• особенности питания (низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, нарушение частоты приема пищи, например прием пищи 1–2 раза в сутки);
• механическое препятствие эвакуации кала (колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины);
• неврологические заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона);
• системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, дерматомиозит);
• прием лекарственных препаратов (антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты и др.);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз);
• психические расстройства (эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы);
• диссинергия мышц тазового дна.

Следует обращать внимание на наличие «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 мес) и наследственной отягощенности по колоректальному раку.

Жалобы

При сборе жалоб и уточнении анамнеза необходимо оценить количество актов дефекации в течение недели, консистенцию кала (характер каловых масс), качество дефекаций (ощущение препятствия или затруднения во время акта дефекации, необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, применение мануальных манипуляций для эвакуации кишечного содержимого, потребность в приеме слабительных препаратов и очистительных клизм). Пациенты описывают вздутие живота, боли в животе, похудание. Особое внимание обращают на продолжительность выявленных симптомов, скорость их нарастания (быстрое, постепенное), перенесенные и сопутствующие заболевания, уточняют хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), прием медикаментов.

Данные общего осмотра

При внешнем осмотре пациента необходимо оценить цвет кожного покрова. Специфические изменения могут отсутствовать.

Исследование живота

Проводят поверхностную и глубокую пальпацию живота с исследованием аноректальной области с целью выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов, пролапса прямой кишки, ректоцеле, анальной трещины, объемных образований, изменения тонуса анального сфинктера, наличия крови в кале. При пальпации живота обращают внимание на возможное наличие объемных образований.

Лабораторные методы исследования

Требуется проведение ОАК для диагностики анемии. Поскольку причины запора могут быть обусловлены фоновым заболева­нием, не­обходима лабораторная диагности­ка гипотиреоза, дегид­ра­тации, гипо­калие­мии, гиперкалиемии при соответствующей клинической картине.

Следует оценить характер стула: осмотреть и провести количественное исследование стула, оценить его форму и другие патологические признаки.

Инструментальные методы
исследования

Для исключения органических заболеваний кишечника необхо­димо провести колоноскопию (рис. 14), исследование с рентгено­контрастными маркерами, тест изгнания баллона, аноректальную манометрию, дефекографию, ректороманоскопию (для обнаружения трещин, геморроя и других изменений). Пациентам с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения диагноза рекомендовано провести электромиографию для диагностики структурных и функциональных нарушений.

Рис. 14. Колоноскопия. Просвет толстой кишки частично перекрывает опухолевидное образование с неоднородной поверхностью, участками депрессии, наложениями фибрина и выраженной контактной кровоточивостью. Заключение: рак толстого кишечника

В ряде случаев рекомендовано дополнительное гинекологическое, невролого-психиатрическое исследования, а также особые исследования (аналометрия, измерение ректальной температуры).

Клинический случай № 8

Мужчина, 75 лет, обратился к врачу с жалобами на задержку стула, требующую натуживания, проведение мануальной манипуляции для завершения дефекации. Частота стула — 1–2 раза в неделю, каловые массы плотные, по типу «овечьего кала». Пациент отмечает снижение массы тела на 5 кг за полгода. Семейный анамнез не отягощен.

Питается нерегулярно. Из вредных привычек — курение.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожный покров бледный. Язык без налета. При перкуссии легких определяется легочный тон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца обычной громкости, ритм правильный, ЧСС — 96 в минуту. АД — 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Моче­испускание свободное, безболезненное.

Задания

1. Выделите ведущий синдром.

2. Составьте план обследования.

3. Какие заболевания могут быть причиной запора у данного пациента?

Эталоны ответов

1. Синдром обстипации.

2. ОАК, общий анализ мочи, копрограмма, кал на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия.

3. Злокачественные новообразования кишечника, ишемический колит, динамическая кишечная непроходимость, некоторые воспалительные заболевания кишечника, диссинергия мышц тазового дна.