Диарея — частый (три раза и больше) жидкий стул (то есть стул, принимающий форму сосуда, в который он попадает) в течение 24 ч (определение Всемирной организации здравоохранения, 1988 г.). Чаще всего при диарее объем жидких каловых масс превышает норму и составляет более 250 г/сут.
Для оценки диареи учитывают консистенцию стула, которая зависит от водоудерживающей способности стула (то есть от количества несвязанной, «свободной» воды). По бристольской шкале стула, которую рекомендовано использовать, форма стула при диарее соответствует форме типа V и выше.
Основные причины острой диареи — инфекция и недостаточность питания. Инфекционную диарею вызывают бактерии, вирусы и паразиты, которые распространяются через загрязненную фекалиями воду. Острая диарея связана с употреблением продуктов питания, хранящихся в негигиенических условиях. В ряде случаев причиной становятся употребление продуктов или воды, содержащих избыточную концентрацию солей меди, этиленгликоль, производные бензола, а также острые формы язвенного колита, болезнь Крона и ятрогения (прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства). Острая диарея может возникнуть у людей, предрасположенных к пищевой аллергии, при употреблении соответствующих продуктов.
Понятие хронической диареи включает регулярный обильный стул, вес которого превышает 300 г/сут. Стул указанной массы считают нормальным у людей, употребляющих богатую растительными волокнами пищу. Большинство исследователей считают, что симптомы, сохраняющиеся более 4 нед, предполагают неинфекционную этиологию.
Как повышенная частота, так и измененная консистенция указывают на органическую этиологию, следовательно, хроническая диарея — стойкое отклонение от нормы с консистенцией стула между типами V и VII по бристольской шкале оценки кала плюс увеличение частоты дефекации длительностью более 4 нед.
Патогенез диареи обусловлен следующими механизмами: нарушение кишечной секреции, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого, повышение кишечной экссудации. Представленные механизмы определяют характер диареи: экссудативный, осмотический, секреторный и моторный.
В качестве факторов экссудативной диареи выступают бактериальные агенты (энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Cryptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia), воспалительные заболевания (болезнь Крона, ишемический колит, неспецифический язвенный колит, микроскопический колит, дивертикулит), злокачественные новообразования кишечника и ишемические заболевания кишечника. Экссудативная диарея характеризуется повреждением эпителия, образованием язв, крипт-абсцессов. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя.
Осмотическая диарея обусловлена дефектом ферментов кишечника (например, лактазная недостаточность, целиакия — непереносимость глютена), функциональной недостаточностью органов ЖКТ, пострезекционными и сосудистыми заболеваниями пищеварительного тракта, иммунными заболеваниями, лекарственными повреждениями. При данном виде диареи в просвете кишечника скапливается большое количество невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот. Стул при этом обильный (полифекалия), с высоким содержанием остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея).
Секреторная диарея связана с токсическим и вирусным поражением, приемом слабительных препаратов. Патогенез сопряжен с патологической секрецией жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции хлора, мальабсорбции натрия и калия. При секреторной диарее стул безболезненный, обильный (более 1 л), водянистый.
Моторная диарея возникает при различных патологиях: эндокринных заболеваниях, висцеральной невропатии, заболеваниях головного и спинного мозга, органических и функциональных поражениях ЖКТ, медикаментозном влиянии на фоне применения антацидов, содержащих MgSO4, PO42–, холиномиметических средств. Для таких случаев характерна усиленная моторика кишечника. При моторной диарее стул умеренный, объем фекалий составляет до 500 мл/сут с наличием непереваренных остатков пищи.
Жалобы
Верификация заболевания, вызвавшего диарею, начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза заболевания. Пациенты могут отмечать повышение температуры тела (при инфекционных заболеваниях), наличие крови (при ЖКК) или гноя (при воспалительных заболеваниях кишечника) в кале.
Врач уточняет информацию о частоте дефекаций и объеме стула на протяжении 1 сут, наличии тенезмов и дефекации в ночное время, ассоциации диареи с болью в животе или метеоризмом, присутствии в кале патологических примесей, похудании, оценивает наличие и степень обезвоживания, сопутствующие симптомы, обусловливающие основное заболевание с диарейным синдромом.
При ухудшении состояния пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, сильную жажду, сухость кожи и слизистых оболочек, головную боль и головокружение, сонливость, сухость во рту, малое количество слюны, бледность кожи, нарушение процесса глотания пищи.
Данные общего осмотра
При обследовании пациентов необходимо обращать внимание на признаки дегидратации: беспокойное поведение и раздражительность, снижение эластичности кожи, запавшие глаза. Симптомы прогрессируют вплоть до развития шока, спутанности сознания, отсутствия мочевыделения. Конечности при этом холодные и мокрые, пульс — учащенный и слабый, АД — низкое или неопределяемое, кожа бледная. При тяжелой дегидратации снижается АД, пульс становится нитевидным, нарушается сознание.
Исследование живота
При осмотре живота патологические симптомы можно не выявить. В ряде случаев при пальпации можно обнаружить напряжение мышц передней брюшной стенки или симптомы раздражения брюшины.
Необходимо провести осмотр перианальной области с целью исключения воспаления перианальной области и свищей, а также пальцевое исследование прямой кишки с определением наличия крови в кале.