Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) называют те кровотечения, которые происходят в просвет ЖКТ. Если источником кровотечения служат органы ЖКТ, но излияние крови происходит в брюшную полость, то такие кровотечения называют полостными.
Синдром ЖКК возникает как осложнение различных заболеваний, которых в настоящее время насчитывают более 200. Для него характерно наличие крови в пищеварительном тракте, которая поступает из поврежденных сосудов, обеспечивающих приток и отток крови в/из органов пищеварения. Кровотечения могут быть острыми и хроническими, но всегда есть условия, которые необходимы для развития ЖКК. В первую очередь это повреждение слизистой оболочки ЖКТ с образованием дефекта (эрозия, язва, опухоль с распадом и др.) с обязательным нарушением целостности сосуда. В зависимости от типа сосуда различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Как и при любом кровотечении, большое значение имеет нарушение в системе свертывания крови, врожденное или приобретенное. В последнее время возросло количество ЖКК на фоне приема пациентами медицинских препаратов — глюкокортикоидов, ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, включая прямые оральные антикоагулянты [дабигатрана этексилат (дабигатран), апиксабан, ривароксабан].
По локализации источника различают:
- кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
- кровотечения из нижних отделов ЖКТ;
- кровотечения из неустановленного источника.
Разграничение между ними происходит на уровне связки Трейтца (мышца, подвешивающая ДПК). Среди кровотечений из нижних отделов выделяют отдельно группу кровотечений из тонкой кишки в связи с особенностями их проявлений и диагностики. В таких случаях источник кровотечения находится между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном.
Внедрение в клиническую диагностику современной эндоскопии значительно изменило представление о ЖКК. В последние годы в зависимости от характера источника кровотечения стали выделять язвенные (неварикозные) и варикозные ЖКК.
Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ — язва желудка, дуоденальная язва, эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, дуоденит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, синдром Мэллори–Вейсса, опухоли пищевода и желудка, мальформация сосудов и др. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ происходят вследствие дивертикулеза кишечника, ангиодисплазии тонкой и толстой кишки, опухоли толстой кишки, хронических воспалительных заболеваний кишечника, геморроя и анальных трещин, гельминтоза и других причин.
Жалобы
Клиническая картина кровотечений неоднородна. Выделяют скрытый период, когда отсутствуют явные признаки ЖКК, и период явных признаков (рвота кровью, мелена и пр.).
Жалобы у пациентов с синдромом ЖКК включают в первую очередь кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета — мелену. Характер выделяемой крови зависит от того, в каком участке ЖКТ произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, а также от характера кровотечения — острое, впервые возникшее, хроническое рецидивирующее или хроническое постоянное небольшими порциями (так называемое скрытое кровотечение). При кровотечении из артерий пищевода в рвоте присутствует неизмененная кровь, при кровотечении из варикозных вен пищевода кровь будет темно-вишневого цвета, а при кровотечении из желудка рвотные массы приобретают характерный бурый цвет (цвет «кофейной гущи»). Бурый цвет кровь приобретает при взаимодействии гемоглобина с кислотой. При кровопотере более 500 мл рвота кровью всегда сопровождается меленой.
Мелена (обильный жидкий дегтеобразный стул) может как дополнять рвоту кровью, так и быть самостоятельным симптомом ЖКК. Как самостоятельный симптом мелена возникает при кровотечениях из ДПК (язва, дивертикул) или при медленном развитии желудочного кровотечения (эрозивный гастрит). В любом случае мелена указывает на то, что кровотечение продолжается несколько часов (как правило, более 8 ч) и объем кровопотери более 500 мл. Следует помнить, что черная окраска кала может встречаться при приеме активированного угля, препаратов железа, висмута, черники.
При кровотечениях с источником в прямой кишке из анального отверстия может выделяться неизмененная кровь.
Также при развитии ЖКК пациенты часто предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания, одышку, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость. Вышеуказанные жалобы служат проявлениями острой анемии, а также геморрагического шока.
ЖКК может стать причиной тяжелых осложнений (геморрагический шок, анемия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность), несвоевременное обращение за медицинской помощью может стать причиной гибели больного.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить время появления первых признаков кровотечения, наличие хронических заболеваний со стороны ЖКТ и сопутствующей патологии со стороны других органов и систем. Важно уточнить информацию о приеме медицинских препаратов, особенно глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов.
Данные общего осмотра
При осмотре больные с ЖКК могут быть беспокойными или заторможенными, у них может быть понижен уровень АД и одновременно развиться тахи- и брадиаритмии. Если общее состояние тяжелое, то дальнейшие мероприятия по обследованию и лечению больного выполняют в палате (отделении) интенсивной терапии.
Необходимо учитывать жизненно важные показатели, признаки шока и гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания), симптомы анемии (бледность, потливость).
Ортостатические изменения пульса (учащение пульса до >20 в минуту) или АД (снижение до ≥10 мм рт.ст.) часто развиваются после острой потери ≥2 единиц крови (одна единица крови примерно равна 450–500 мл).