Глава 16. Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия — ряд типичных морфологических изменений почечной ткани, развивающихся при СД 1-го и 2-го типа. Изменения касаются всех структур почечной ткани — клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов. Гломерулярные повреждения связаны с утолщением базальной мембраны (ГБМ), увеличением мезангиального матрикса, последующим развитием узелкового и/или диффузного интеркапиллярного гломерулосклероза. Тубулоинтерстициальные и сосудистые изменения заключаются в развитии дистрофии канальцев и атрофии эпителия канальцев, фиброза интерстиция, артериологиалиноза и артериосклероза.

Эпидемиология Наиболее высокая распространенность микроальбуминурической стадии ДН выявлена в США и составляет 52%. В странах Европы распространенность МАУ при инсулинозависимом СД колеблется в широких пределах — от 3,7% в Великобритании до 43% в Австрии среди диабетиков без протеинурии. Полученные недавно предварительные данные показывают, что суммарная распространенность ДН при инсулинозависимом СД среди городского населения в России составляет 33%. Микроальбуминурическую стадию регистрируют у части больных с небольшими сроками СД — у 18% при длительности течения до 5 лет, у 6% — до 3 лет. Частота развития АГ растет одновременно с развитием ДН, составляя при нормоальбуминурии 19%, при МАУ — 30%, а при протеинурии увеличивается до 65%. Аналогичный рост наблюдают и в отношении других осложнений СД — пролиферативной ретинопатии, невропатии. Распространенность МАУ у больных инсулиннезависимым СД, по данным большинства крупных исследований, проведенных с 1991 по 1999 г. В США и Европе, составляет от 20 до 42% среди больных без явной протеинурии. Более высокие цифры получены в Австрии — 59%, более низкие — в Германии и Италии. Протеинурию регистрируют у меньшей части больных. Ее распространенность наиболее высока в США, как считают, за счет значительной доли лиц африканской и испанской национальности — 20–24,6%. Сопоставимые цифры получены в Германии и Италии — 17,6–22%. Среди других контингентов европейского населения протеинурию обнаруживают в 5,4–17,6%. По предварительным данным анализа медицинской документации в Москве суммарная распространенность ДН при инсулиннезависимом СД составила 25%. При инсулиннезависимом СД, как и при СД 1-го типа, прослеживают тенденцию к росту частоты развития ДН при увеличении сроков заболевания. Однако есть данные о том, что рост распространенности ДН снижается после 10-летнего течения инсулиннезависимого СД. Следует отметить, что на точность эпидемиологических данных при инсулиннезависимом СД оказывает влияние ряд факторов, среди которых далеко не всегда известное время начала заболевания. ДН в настоящее время считают одной из наиболее частых причин развития ТПН. Последние данные наиболее крупных почечных регистров показали, что от 21,7 до 32,4% всех случаев терминальной стадии связаны с ДН. Средний интервал между установлением диагноза СД и развитием постоянной протеинурии составляет около 20 лет. Предполагают, что, если нынешние темпы роста количества диабетиков с ХПН сохранятся, как это произошло в Америке, то через 10–15 лет во многих других странах может резко увеличиться количество больных, требующих проведения дорогостоящей ЗПТ — диализа, трансплантации почки — со всеми вытекающими отсюда экономическими и медицинскими последствиями.

Код по МКБ-10 Е10.2 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек (сахарный диабет 1-го типа с поражением почек). E11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек (сахарный диабет 2-го типа с поражением почек). Этиопатогенез ДН (или диабетическая болезнь почек) — результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. Основные факторы риска развития и прогрессирования ДН представлены в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Основные факторы риска развития диабетической нефропатии

• Гипергликемия — основной инициирующий метаболический фактор развития ДН, реализующийся через следующие механизмы:
  • неферментативное гликозилирование белков почечных мембран, на­рушающее их структуру и функцию;
  • прямое глюкотоксическое воздействие, связанное с актива­цией фермента протеинкиназы С, которая регулирует сосудистую проницаемость, контрактильность, процессы пролиферации клеток, активность тканевых факторов роста;
  • активация образования свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием;
  • нарушенный синтез важнейшего структурного гликозаминогликана мембраны клубочка почки — гепарансульфата (снижение его содержания приводит к потере базальной мембраной важнейшей функции — зарядоселективности, что сопровождается возникновением МАУ, а в дальнейшем, при прогрессировании процесса, и протеинурии).
• Гиперлипидемия — другой мощный нефротоксический фактор. Соглас­но современным представлениям, процесс развития нефросклероза в условиях гиперлипидемии аналогичен механизму формирования атеросклероза сосудов (структурное сходство мезангиальных и гладкомышечных клеток артерий, богатый рецепторный аппарат липопротеинов низкой плотности, окисленных липопротеинов низкой плотности в том и другом случае).
• Протеинурия — важнейший негемодинамический фактор прогрессирования ДН. При нарушении структуры почечного фильтра крупномолекулярные белки приходят в соприкосновение с мезангием и клетками почечных канальцев, что приводит к токсическому повреждению мезангиальных клеток, ускоренному склерозированию клубочков, развитию воспалительного процесса в интерстициальной ткани. Нарушение тубулярной реабсорбции — основной компонент прогрессирования альбуминурии.
• АГ у больных СД 1-го типа развивается вторично вследствие диабетического поражения почек. У больных СД 2-го типа эссенциальная АГ в 80% случаев предшествует развитию СД. Однако и в том, и в другом случае она становится наиболее мощным фактором прогрессирования почечной патологии, превосходя по силе своей значимости метаболические факторы. Патофизиологические особенности течения СД — нарушение циркадного ритма АД с ослаблением его физиологического снижения в ночные часы и ортостатическая гипотония.
• Внутриклубочковая гипертензия — ведущий гемодинамический фактор развития и прогрессирования ДН, проявлением которой на ее ранних стадиях служит гиперфильтрация. Открытие этого феномена стало «прорывным» моментом в понимании патогенеза ДН. Механизм активируется хронической гипергликемией, вызывая вначале функциональные, а затем структурные изменения в почках, приводящие к появлению альбуминурии. Длительное воздействие мощного гидравлического пресса инициирует механическое раздражение прилежащих структур клубочка, способствующее гиперпродукции коллагена и накоплению его в области мезангиума (начальный склеротический процесс). Другим важным открытием было определение сверхвысокой активности локальной РААС при СД. Локальная почечная концентрация ANG II в 1000 раз превышает его содержание в плазме. Механизмы патогенного действия ANG II при СД обусловлены не только мощным вазоконстрикторным действием, но и пролиферативной, прооксидантной и протромботической активностью. В почках ANG II вызывает внутриклубочковую гипертензию, способствует склерозированию и фиброзированию почечной ткани посредством выброса цитокинов и факторов роста.
• Анемия — важный фактор прогрессирования ДН, ведет к почечной гипоксии, усиливающей интерстициальный фиброз, тесно коррелириующий со снижением почечной функции. С другой стороны, выраженная ДН приводит к развитию анемии.
• Курение в качестве независимого фактора риска развития и прогрессирования ДН при остром воздействии ведет к активации симпатической нервной системы, влияя на АД и почечную гемодинамику. Хроническое воздействие никотина приводит к дисфункции эндотелия, а также к гиперплазии клеток интимы сосудов.